Retinoidlerin Gebelikte Yanlışlıkla Kullanımları

Retinoidlerin Gebelikte Yanlışlıkla Kullanımları

İsoretinoine A vitamini derivesi olup kadınlarda sivilcelerin ve bazı dermatolojik hastalıkların tedavisinde kullanılır. Normalde gebe kalmadan en az bir ay evvel ilacın kesilmesi gerekir. İlaç kullanımı sırasında dermatologlar kadınlara gebe kalmamalrı yönünde uyarılarda bulunuyor olsalarda bu kadınlarda istenmeden gebelikler oluşabilmektedir. Bu nedenle bu ilacı kullanan kadınlar aynı zamanda jinekologlarına yönlendirilmelidirler ve uygun doğum kontrol yöntemi kullanmalıdırlar. 

İsoretinoine hemen gebelik sonrası veya ilk üçayda maruziyet sonucunda %23-28 oranında anomali izlenir. Nöral krestten hücre migrasyonunu önleyip fetal isoretinoin sendromuna yol açar. Fetusta Hidrosefali, arka fossa anomalileri gibi santral sinir sistemi anomalileri, mikroftalmi, mikroti, anoti, aşağı yerleşimli kulak, mikrognati, mikrosefali, yarık damak, hipertelorizm gibi kranyofasiyal anomaliler, TGA, Fallot, VSD, ASD gibi kardiyak anomaliler, spina bifida ve ekstremite redüksiyonuna neden olabilir.

Bu nedenle yanlışlıkla gebeliğinin ilk günlerinde veya ilk üçayda bu ilacı kullanan gebelerin bir perinatolog  tarafından anatomi ve gelişim açısından değerlendirilmeleri gereklidir. Bu ilaca maruziyet durumunda sonografik değerlendirmede herhangi bir problem saptanmadığında gebelik terminasyonu açısından  gereklilik yoktur.

Sık İzlenen Gebelik Sorunları ve Yönetimleri

 Sık İzlenen Gebelik Sorunları ve Yönetimleri

Gebeliğin Erken Döneminde Bulantı ve Kusmalar
Genelde 16-20 hafta arasında kaybolacağı ve gebelik sonuçlarını kötü etkilemediği konusunda gebeler bilgilendirilmelidirler. Tedavi gerektiğinde şunlar semptomları azaltmada etkin olabilirler.

Farmakolojik olmayan yöntemler

• Zencefil
• P6 bilek acupressure

Farmakolojik yöntemler

• Antihistaminikler

Bulantı ve kusma şikayeti olan her gebe kendi kendine yapabilecekleri, farmakolojik olmayan tedavi yöntemleri hakkında bilgilendirilmelidir.

Gebelerde Reflü
Bu şikayet ile başvuran gebelere yaşam stili ve diyet değişiklikleri tavsiye edilmelidir. Bu tür önlemlere rağmen şikayetleri gerilemeyen gebelere antiasid tedavisi planlanabiIir.

Gebelikte Kabızlık
Bu şikayet ile başvuran gebelere özellikle kepekli ve buğday lifi içeren gıdalarla beslenecek tarzda diyet değişiklikleri önerilmelidir.

Gebelikte Hemoroidler
Hemoroid tedavisinde kullanılan ilaçların etkinliği kanıtlanamamış olması nedeniyle gebelikte önerilmesi gereken diyet değişiklikleridir. Eğer klinik semptomlar çok ağır seyreder ise standart hemoroid ilaçları krem şeklinde önerilebilir.

Gebelikte Varisler
Gebelikte sık görülen problemlerden biridir. Genelde sorun yaratmaz. Varis çorapları semptomlarda gerileme sağlayabilir ancak varislerin ortaya çıkmasını önlemez.

Gebelikte Vajinal Akıntı
Gebelere vajinal akıntının artışının gebeliğin fizyolojik değişikliklerinden biri olduğu anlatılmalıdır. Kaşıntı, ağrı, aşırı koku ve idrar kaçırma şikayetleri de eşlik ederse enfeksiyon nedenli olduğu düşünülebilinir. Bu durumda araştırma yapılmalıdır. Bir haftalık topikal imidazol vajinal akıntısı olan gebe kadınlar için etkin tedavi yöntemidir. Vaginal kandidiyazisin oral tedavisinin etkisi ve fetus için güvenilirliği kesin değildir. Bu nedenle gebelikte mümkünse oral kullanılmamalıdır.

Gebelikte Bel Ağrıları

Su içinde egzersiz, masaj tedavisi ve kişisel veya grup halinde uygulanan sırt bakım eğitim sınıflarına katılmanın bu sorunla başetme acısından yardımcı olabileceği gebelere açıklanmalıdır.

Doğumun Hangi Şartlarda Yapılacağının Planlanması

Doğumun Hangi Şartlarda Yapılacağının Planlanması

 Doğumun genelde anne ve bebeğinin güven içinde  olabileceği bir yerde yapılması uygun olur.

Doğumun gerçekleşeceği yerin hangi şartları taşıması gerektiği konusunda yeterli kanıt oluşmamıştır. Ancak evde veya ebe katılımı ile gerçekleştirilen doğumlarda vajinal doğum sıklığı daha fazla ve müdahale olasılığı daha az olarak belirlenmiştir. Doğum yapılan yer gözününe alındığında anne ve bebeği için hangi doğum şartlarının daha güvenilir olduğuna dair veri birikimi oluşmamıştır.

Obstetri üniteleri obstetrisyen, anestezist, yenidoğan ve diğer dal uzmanlarının hazır bulunduğu merkezlerdir. Evde veya ebe katılımı ile doğum planlayan gebe travayda oluşabilecek sıkıntılar nedeni ile bu tür ünite veya servislere sevk edilebileceği ve bu sevkin belli bir süre alabileceği konusunda bilgilendirilmelidir. Evde veya ebe denetiminde yapılan doğum sırasında ciddi sorunlar geliştiğinde anne ve bebek açısından sonuçların obstetri ünitelerinde bu tür sorunlarla karşılaşılması durumuna göre daha olumsuz olabileceği açıklanmalıdır. Eğer gebenin bir medikal problemi varsa veya önceki doğumu komplike hal almış ise bu durumda özellikle obstetri ünitelerinde doğum yapması önerilmelidir

Farklı şartlarda doğum hizmeti sunulan yerler açısından sonuçları karşılaştırmak adına ulusal takip şemaları oluşturulmalıdır. Term fetuslarda intrauterin olaylarla ilişkili ölümlerin ana nedenini belirlemeyi amaçlayan ulusal takip ve kayıt sistemleri oluşturulmalıdır.

Yenidoğan ensefalopatisinin tanımlanması açısından hem fikir olunmalı ve bu açıdan ulusal kayıt tutulmalıdır. Bu kayıt sistemi ile ayrıca çeşitli doğum hizmeti veren alanlar arasındaki sevk işlemleri de kayıt edilmelidir. Bu sistemler bizim ülkemizde henüz kurulmamıştır. Ancak gereklidir.

Kabaca kardiyovasküler, respiratuvar, hematolojik, immün, enfeksiyon, endokrin, renal, nörolojik, gastrointestinal ve psikolojik sorunları olan gebeler obstetri ünitelerinde doğurmalıdır. Benzer şekilde önceki doğumu komplike olmuş veya şimdiki gebeliğinde anne veya fetus ve eklerine ait sorunlar ortaya çıkmış veya önceki jinekolojik hikayesinde myomektomi veya histerotomi gibi durumlar mevcut ise bu durumda obstetri ünitelerinde doğum önerilmelidir.

Serbest DNA Testi Sonrası Durum

Serbest DNA Testi Sonrası Durum

Serbest DNA testinin bugün için pahalı olduğu ve tarama için maliyet-etkin olmadığı düşünülse de test zamanla ucuzlayacak ve belkide rutin taramada kullanılabilir hale gelecektir. Bu şekilde gerçekleşen süreç mevcut tarama testlerinin kullanımından klinisyenleri uzaklaştırabilecektir.  Gebeliklerini fetusları Down sendromlu olsa dahi sonlandırmayacak ailelere o zaman bu tarama testlerini yaptırmaya gerek yok demenin de aslında benzer bir durum olduğunu unutmamak gerekir. Çünkü aileler bu şekilde bir yaklaşımla tarama testlerinin sekonder kazançlarından mahrum kalmaktadırlar.

Serbest DNA testi kullanıma girdikten sonra tarama testlerine özellikle 11-14 hafta değerlendirmesine ne olacağı ise merak uyandırmaktadır. Bu konuda çeşitli modeller oluşturulmaya çalışılmaktadır. Bunlardan biri serbest DNA testi için tarama testleri sonucu bilinenlerden bir gruba serbest DNA testi uygulamasıdır. Bu modelde tarama testinde risk saptanan gebelere invaziv test uygulanır. Riski sınırda olanlara serbest DNA testi uygulanır. Riski çok düşük olanlar ise rutin antenatal takiplere alınırlar. Buradaki sorun sınırdaki risk grubunun belirlenmesi için kullanılacak kriterlerin ne olması gerektiğidir. Ayrıca sınırda riskli olan bu gruba hangi testin uygulanması durumunda maliyet-etkinliğin en iyi olacağı bilinmemektedir. Ancak zamanla serbest DNA testi rutine girdikçe 11-14 hafta taraması terk edilecek duruma gelebilir. 11-14 hatta taramasının terk edilmesinin beklenen olası riskleri şunlardır.

• Erken anomali saptanma şansının kaybedilmesi: Özellikle kalp ve spina bifida olmak üzere birçok anomali ve sendroma erken tanı koyma şansı yitirilebilir.
• Gebelik yaşının belirlenmesi için kullanılacak baş-popo mesafesi ölçümü elde bulunmayacak.
• İkiz gebeliklerde koryonisitenin belirlenme şansı yitirilebilecek.
• Uterus ve adnekslerin daha iyi değerlendirilme şansı yitirilecek
• Anne ve fetus ile ilgili gebelik komplikasyonlarının öngörülmesi (PAPP-A ve Doppler ile preeklampsi)  ve korunması(Aspirin) şansının ortadan kalkması.
• Halk sağlığı bakışı açısından kayıplar ise erken anomali erken gebelik terminasyonu şanslarının  yitirilmesi

 Serbest DNA testini hastalarımıza öneriyor da olsak bugün için özellikle 11+0 13+6 tarama testinden vazgeçmemeliyiz ve uygulamaya devam etmeliyiz.

Fetusun Baş-Popo Mesafesi Ölçümü

Fetusun Baş-Popo Mesafesi Ölçümü

Baş-popo mesafesi (BPM) ölçümü gebelik haftasının ileriki gebelik haftalarında konfirmasyonu ve gereğinde gebelik yaşının belirlenebilmesi açısından çok önemlidir. Bu nedenle bu ölçüm titizlikle yapılmalı ve ileride kullanılabilmesi için kaydedilmelidir ve hasta gittiği farklı kliniklerde bu kayıdı gösterebilir olmalıdır.

Bu ölçümün standart bir şekilde yapılması ileri gebelik haftalarında gebelik yaşının belirlenmesi gerektiğinde BPM ölçümlerine göre gebelik yaşı belirlemesinin hatalarını minimale indirir. Bu nedenle ölçüm sırasında şu noktalara dikkat edilmesi gerekir.

• Midsajital ortahat yüz profili, vertebral kolon ve popo hepsi birden aynı görüntüde olmalı
• Nötral pozisyon için göğüsle çene arasında izlenebilir sıvı olmalı ve profil hattı ile BPM hattı arasında belirgin açı bulunmalıdır. Hiperekstansiyonda bu açı azalır, hiperfleksiyonda ise çene ile göğüs arasında sıvı izlemmez.
• Vertebral kolona ultrason dalgaları dik olmalıdır. Yani başka bir deyişle fetusun vertebral kolonu ile prob paralel olmalıdır.
• Baş ve popo açık bir şekilde izleniyor olmalıdır.
• Kaliperler baş ve popo cildinin dış kenarına yerleştirilmeli
• Fetus görüntünün 2/3 ünü kaplamalıdır.

Gebelik Yaşının Belirlenmesi

Gebelik Yaşının Belirlenmesi

Gebelik yaşının belirlenmesi fetusun gelişimi ve doğumun zamanı ile ilgili fikirler verir.  Genellikle gebelik yaşı belirlemesi son adet tarihine (SAT) göre yapılırken gebelerin önemli bir kısmı SAT bilmez veya SAT den emin değildirler.

Rutin gebelik takiplerinde 10 ile 13+6 gebelik haftaları arasında gebelik yaşını ve çoğul gebelikleri belirlemek ve ayrıca kombine test ile birlikte erken anatomik değerlendirme için sonografi önerilmelidir. Böylece gebelik haftası ile ilgili şüpheler ortadan kalkar ve ileri gebelik haftalarında miyad aşımı neden ile gereksiz indüksiyon yapma olasılığı azalır. Gebelik haftasını belirlemek için bahsedilen gebelik haftalarında baş-popo mesafesi (BPM) kullanılır. Eğer BPM 84 mm üzerinde ise gebelik haftası belirlenmesi için baş çevresi (BÇ) kullanılır.  Bir başka deyişle 14 hafta altında BPM 14 hafta üzerinde BÇ kullanılmalıdır.

Peki hangi haftalarda yapılan BPM ölçümü gebelik yaşını belirlemede daha uygundur?

İlk trimesterde baş-popo mesafesi ölçümlerinden gebelik yaşını belirlemede en uygunu 6-10 hafta arasında yapılan BPM ölçümleridir. Ancak yedi hafta öncesinde baş popo mesafesi ayırt edilemez embriyo bir uçtan diğer uca ölçülür. Yedi hafta sonrasında ise sajital planda yolk sakın ölçüme dahil edilmediğinden emin olunarak baş-popo mesafesi ölçülebilir. Bu nedenle gebelik yaşını belirlemede kullanılacak BPM için en uygunu 8-10 gebelik haftaları arasında yapılan ölçümlerdir. Eğer bu gebelik haftaları arasında ölçüm yapılamadıysa veya antenatal takip yönergesi gereği gebeye ilk sonografi 10 ile 13+6 gebelik haftaları arasında yapılabildiyse bu ölçüm kullanılabilinir. Ancak bu dönemdeki BPM ölçümlerini yaparken fetusun vücudunun fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri akılda bulundurularak standart bir ölçüm yapılmalıdır ki bu ölçüme göre ileride gebelik haftası konfirmasyonu yapılabilsin. Eğer standart ölçüm yapılmaz ise bu konularda hataya neden olunabilir. 10 ile 13+6 gebelik haftaları arasında BPM ölçüm standardizasyonu ayrı bir post konusu olacaktır.

İkiz gebeliklerde ne yapmalıyız?

Yukarıdaki kurallar ikiz gebelikler için de geçerlidir. Ancak gebelik yaşını belirlemede BPM uzun olan ikizin ölçümleri kullanılmalıdır.

Fetusun Kordon Arterlerinin Değerlendirilmesi ve Faydası

Fetusun Kordon Arterlerinin Değerlendirilmesi ve Faydası

Renkli Doppler ultrason cihazı olanlar öncelikle mesaneyi belirlemeliler. En iyi görüntüleme için mesane belirlendikten sonra fetusun ön batın duvarı proba yakın olacak şekilde prob hareket ettirilerek mesanenin görüldüğü plan yeniden elde edilir ve Renkli Doppler açılarak mesanenin etrafında iki damar izlenmelidir. Bu şekilde batın duvarı proba yakın iken ve cihazın akım ayarı "reverse" edilmemişse mesanenin etrafında iki adet kırmızı renkli damar izlenmelidir. Eğer bu değerlendirme fetusun sırtı proba yakın ve cihazın akım ayarı "reverse" edilmemiş  iken yapılırsa  mesanenin etrafında iki adet mavi damar izlenmelidir. Fetusun kolumna vertebralisi yanlarda izlenirken bu değerlendirme yapılırsa damarlardan biri mavi diğeri kırmızı izlenebilir. Doğru olanı fetusun batın ön duvarı proba yakın iken bu değerlendirmenin yapılmasıdır. Bu noktada dikkat edilmesi gereken ikinci nokta mesanenin yanlarında izlenen bu iki damarın mesanenin önüne doğru Y şeklinde birleşip kordona girdiklerinin konfirme edilmesidir. Bunun nedeni bazen tek umblikal arter olmasına rağmen diğer tarafta mesane etrafında  iliak damarlar izlenir. Ancak damar takip edilirse Y şeklinde diğer damarla birleşip kordona girmez, bacağa doğru ilerler.

Bu şekilde mesane etrafında iki arter izlendikten sonra ayrıca umblikal kordonun serbest ansında da bu değerlendirme konfirme edilmelidir. Kordonun transvers kesitlerinde B mod görüntüleme sırasında biri büyük (ven) ikisi küçük (arterler) damar kesitleri belirlenmelidir. Bu bulguya "Mickey Mouse" bulgusu denir. Cihazında renkli Doppler desteği olmayanlar sadece bu şekilde değerlendirme yapabilirler.

Ancak mesane etrafında bu değerlendirmeyi yapmanın bazı avantajlarının olduğu unutulmamalıdır. Ayrıca bu değerlendirmeyle birlikte hızlı bir şekilde ürogenital sistemle ilgili fikir de edinilir. Bu değerlendirmenin mesane etrafında yapılmasının sekonder yararları şunlardır.

• Mesanenin mevcudiyeti konfirme edilir
• İki damar izlenir ama mesane izlenemezse 
• amniyos sıvı miktarı oligohidramniyos veya anhidramniyos şeklinde ise bilateral renal agenezi
• normal ise mesane ekstrofisinden şüphelenilmeli ve bu yönde ultrason değerlendirmesi detaylandırılmalıdır 
• Mesanenin dolması için süre tanınmalıdır.

• Mesanede anahtar deliği görünümü varlığı, mesane duvarının trabeküler / kalın olup olmadığı değerlendirilebilir.
• Mesane içinde kist şeklinde üreterosel olup olmadığı değerlendirilebilir.
• Mesane arkasında konglomere dilate üreter anslarının olup olmadığı belirlenebilir.
• Mesane ile kolon arasındaki mesafe değerlendirilerek internal genital yapılarla ilgili fikir edinilebilinir.
• Bu plandan biraz daha kaudale prob hareket ettirildiğinde eksternal genitaller belirlenebilir.
• Bu plandan biraz daha kranyale  prob hareket ettirildiğinde renal dokular ve renal pelvisler görüntülenebilir.

Özetle bu planda ve bu planın hemen kranyal ve kaudalinde aksiyal olarak probu gezdirerek kordon arterleri ve fetusun ürogenital sistemi hakkında hızlıca ön düşünce sahibi olunulur. Yukarıda değinilen noktalar kontrol listesine işaretlenmeli ve değinilen bu noktalar ile ilgili sorun düşünüldüğünde bu açıdan değerlendirme ayrıca detaylandırılmalıdır.

Tek umblikal arter izlendiğinde hangi tarafın olmadığının not edilmesi iyi olur ve trizomi 18 e ait olabilecek anomali ve belirteçlerin dışlanması gerekir. Ayrıca kardiyovasküler sistem ve ürogenital sistem detaylı bir şekilde değerlendirilmelidir. Bu fetuslar ayrıca gelişme kısıtlılığı açısından takibe alınmalıdırlar. Tek umblikal arter izole olduğunda kromozom analizi yapma gereksinimi yoktur.

Fetusun Karın Çevresinin Ölçümü

Fetusun Karın Çevresinin Ölçümü

Karın çevresi ölçümü gebelik haftasını belirlemede başarısız bir parametre olsa da fetusun ağırlığını tahmin etmede en önemli parametredir. Ayrıca bu ölçüm yapılırken yapılabilecek bazı değerlendirmeler yapılan sonografik değerlendirmenin hem hızını hem de başarısını artıracaktır. Bu nedenle bu ölçümün belirli bir disiplin içinde yapılması önemlidir.

Fetusun karın çevresini ölçmeden önce hızla yapılabilecekler ve yapılması gerekenler:

• Prezantasyonun belirlenmesi
• Amniyos sıvı miktarı ile ilgili görsel fikir edinilmesi
• Fetusun uterus içindeki konumunun belirlenmesi
• Fetusun sol tarafının ne tarafı olduğunun belirlenmesi
• Mide cebinin olup olmadığı
• Midenin ve kalbin solda olduğunun konfirmasyonu
• Umblikal venin portal ven ile  birleştikten sonra midenin ters tarafına doğru dönüşünün belirlenmesi (Persistan Sağ Umblikal Venin Dışlanması)
• Safra kesesinin var olduğu ve umblikal venin sağında ve batının sağında olduğunun belirlenmesi
• Umblikal venin batın içindeki seyri sırasında varislerinin olmadığının konfirmasyonu
• Kordonun batına girdiği alandan herniyasyon olmadığının konfirmasyonu
• Kordonun batına girdiği alanın altında ve üstünde batın duvarının intakt olduğunun konfirmasyonu
• Batında asit olup olmadığı ile birlikte cilt ödeminin olup olmadığı
• Karın çevresi ölçüm planında cilt kalınlığının görsel olarak normal boyutta olduğunun belirlenmesi (Özellikle amniyoe s sıvısı artmış veya polihidramniyotik olduğu durumlarda)
• Batında mide cebi, safra kesesi, umblikal ven ve mesane dışında hipoekojen veya kistik oluşum olup olmadığı
• Batında ve karaciğerde ekojenik noktalanmalar veya ekojenik görünüş mevcudiyeti

Yukarıda bahsedilenlerden herhangi biri ile ilgili sorun olduğu düşünülürse karın çevresi ölçümü yapıldıktan sonra yeniden bu soruna odaklanmak gerekir. Karın çevresi ölçümü yaparken yukarıda bahsedilenlerle ilgili fikir edinilir. Ancak yukrıdaki noktalar çok önemlidir. Ayrıca üzerinde durulmalıdır. Eğer sizin değerlendirmenizi kaydeden bir tıbbi sekreter yanınızda bulunuyorsa bu noktalarla ilgi düşüncelerinizi bu ölçümü yaparkensekreteriniz  kontrol listesi formuna (Check list) düşüncelerinizi kaydedebilir. Bu şekilde bir yaklaşım gerekli özeni göstermede eksiklik oluşturmadan sonografik değerlendirme hızınızı artırır.

Ölçüm tekniği: Gerçek  transvers bir kesit almak gerekliliği vardır. Bunun için ölçüm yapılan seviyede tek bir kosta boylu boyunca izlenmelidir. Bu transvers kesitte kalp ve böbrekler izlenmemeli, sürenal bezler ise izlenebilir. Doğru planda mide cebi ile birlikte umblikal veninin portal sinüse birleştiği yer izlenmelidir. Umblikal venin batına giriş yeri görülmemelidir. Bu seviyede ölçüm cilt dışından yapılmalıdır.

Çoğul Gebeliklerde Riskler

Çoğul Gebeliklerde Riskler

Çoğul gebeliklerin oranı geçmiş son 30 yılda giderek artmaktadır. Bu artışın başlıca nedeni YÜT (Yardımla Üreme Teknikleri) gebeliklerindeki artıştır. Başarılı IVF (in-vitro fertilizasyon) girişimlerinin %24 ü çoğul gebeliklerle sonuçlanmaktadır. Çoğul gebelikler canlı doğumların kabaca %3 ünü oluşturmaktadır. Çoğul gebeliklerde hem anne hemde fetus için riskler artmıştır. 

Anne için artan riskler;

• Düşük
• Anemi
• Hipertansif hastalıklar
• Hemoraji
• Operatif doğum
• Postnatal hastalık

Ayrıca anne mortalitesi çoğul gebeliklerde tekillerden 2.5 kat daha yüksek

Fetus için artan riskler;
Fetusa ait riskler genelde koryonisite ve amniyonisiteye bağlıdır

• Anne karnında ölüm
•  5/1000 tekil gebeliklerde   
• 12.3/1000 ikizlerde
• 31.1/1000 üçüz ve daha fazla sayılı çoğul gebeliklerde
• Preterm doğum riski
• İkizlerin %50 si  37. gebelik haftasından önce doğar
• İkizlerin %10 u 32. gebelik haftasından önce doğar
• Monokoryonik gebelik komplikasyonları
• İİTS (İkizden İkize Transfüzyon Sendromu)
• Diskordan gelişim 
• Diskordan anomali
• İAPS (İkiz anemi polisitemi sekansı)
• İOPS (İkiz oligohidramniyos polihidramniyos sekansı)
• Monoamniyotik gebeliklerin problemleri
• Kordonların dolanması ve fetus ölümü
•  UIGK (Uterus İçinde Gelişme Kısıtlılığı)
• Açıklanamayan fetus ölümlerinde 10.persantil altında UIGK olması sıklığı
• Çoğul gebeliklerde %66
• Tekil gebeliklerde %39

Bu riskler nedeni ile çoğul gebeler daha sık takip edilmelidirler. Bu riskler açısından farkındalığın sağlanması ve ehil ellerde takip ile anne ve fetus için sonuçlar daha iyi olacaktır. Ayrıca bu risk artışının  anne tarafından bilinmesi nedeni ile oluşan anksiyete artışı açısından da anne adayına psikolojik destek aranmalıdır.

Karın Çevresi Ölçerken Anomali Tanısı Koyabilirsiniz: Persistan Sağ Umblikal Ven Arayarak

Karın Çevresi Ölçerken Anomali Tanısı Koyabilirsiniz: Persistan Sağ Umblikal Ven Arayarak

Normalda embriyonik süreçte sağ umblikal ven oklüze olur ve sol umblikal ven devamlılık gösterirken durumun tersinin oluşmasına persistan sağ umblikal ven (PSUV) adı koyulur. %0,1-0,2 sıklıkla izlenir ve intrahepatik ve ekstrahepatik tipleri olabilir.

Normalde karın çevresini ölçtüğümüz planda mide cebini izleriz. Böbrekleri kalbi görmemeliyiz ve sürrenaller izlenebilir. Umblikal kordun batına girişi izlenmemeli. Mide cebi ile birlikte umblikal venin midenin karşı tarafına doğru dönüşünü ve sol portal venle birleşimini belirleriz. PSUV mevcudiyetinde ise umblikal vensola mideye doğru döner ve sağ portal ven ile birleşir. Ayrıca safra kesesi normalde umblikal venin sağında izlenmesi gerekirken umblikal venin solunda mide ve umblikal ven arasında izlenir. Genelde portal sisteme dökülürken nadiren özellikle ekstrahepatik tiplerde portal sistem bypass edilip kalbe veya vena kava inferiyorla birleşebilir.

PSUV lu fetusların %25 inde ek anomaliler saptanabilir. Bu özellikle ekstrahepatik tipte olanlarda olur. Eşlik edecek anomaliler içinde en önemlileri kardiyak, gastrointestinal ve üriner sisteme ait anomaliler sayılabilir. Ayrıca tek umblikal arter sıklığıda artar. 

Özetle PSUV tanısı koyulunca kardiyovasküler, gastrointestinal ve üriner sistemin detaylı değerlendirilmesi yapılmalı veya bu değerlendirme için perinatoloğa yönlendirme gereklidir. Her fetus PSUV açısından değerlendirilmelidir. Bunun için ayrıca fazla çaba gerekmez. Sadece karın çevresi ölçülürken PSUV açısından yukarıdaki değerlendirme yapılmalıdır. Ayrıca bu sayede situs, safra kesesi ve mide cebi ile ilgili de fikir edinilmiş olunur.

Fetusa Ultrason Yapanlar Kavum Septum Pellusidumu Disiplinli Bir Şekilde Değerlendirmelidir

Fetusa Ultrason Yapanlar Kavum Septum Pellusidumu Disiplinli Bir Şekilde Değerlendirmelidir.

Prenatal sonografi ile ilgili derneklerin yönergelerinde kavum septum pellisidumun (KSP) değerlendirilmesinin önemi yeterince vurgulanmıştır.  Kavum septum pellisidumun fetusta gösterilememesi daima anormal bir durumdur ve çok nadiren izoledir, genelde eşlik eden bir sorun daha vardır ve bu sorunun ortaya çıkarılması gerekir. KSP un gösterilmesi ise prozansefalon gelişiminin normal olduğuna dair rahatlatıcı bir bulgudur ve bir çok kompleks anomalinin dışlanmasını sağlar. Bu nedenle disiplinli bir şekilde fetusa uygulanacak her sonografide KSP değerlendirilmelidir. Bu amaçla bazı noktalara dikkat etmek gerekir.

Forniksin iki kolonu yanlışlıkla KSP gibi algılanabilir. KSP fornikslerin üzerindedir ve ortasında forniksler seviyesindeki gibi santral lineer hiperekojen çizgilenme olmaz, ortası her zaman hipoekoik yapıdadır ve santral çizgilenme yoktur. KSP bir lateral ventrikülün ön boynuzunun medyal duvarından diğer lateral ventrikülün ön boynuzunun medyal duvarına kadar uzanır.

Yukarı yerleşimli üçüncü ventrikül ve belirginleşmiş interhemisferik fissürün KSP olarak yorumlanmamasına da dikkat  edilmelidir. Bunun için KSP nin ön tarafa doğru lokalize olduğu ve lateral ventriküllerin ön boynuzları arasında bulunduğu akılda bulundurulmalıdır.

Kavum septum pellisidum arkaya doğru kavum verge olarak uzanabilir. Bu her iki oluşum da dilate olabilir. Bu görünüm interhemisferik kist olarak değerlendirilmemelidir.

Kavum septum pellisidumun izlemeyebileceği durumlar:

• Ağır hidrosefali
• Hidranansefali
• Korpus kallozum agenezisi
• Holoprozansefaliler
• Septo optik displazi
• Şizansefaliler
• Poransefaliler
• Basilar ansefalosel
• İzole septal agenezi

Kavum Septum Pellisidumun Septumlarının İzlenememesi

Kavum Septum Pellisidumun Septumlarının İzlenememesi

ve 

Lateral ventiküllerin Ön Boynuzlarının KSP Hizasında Birleşik İzlenmesi

Lateral venrriküller her iki hemisfer içindedirler. Normalde birbirleri ile ilişkileri yoktur. Sadece Foramen Monrolar aracılığı ile üçüncü ventrikül ile ilişkilidirler. Lateral ventriküller kavum septum pellisidum (KSP) hizasında KSP ye ait sağlı sollu iki septum ile birbirinden ayrı durur. Bu septumlar arasındaki boşluğada zaten KSP denilir. Bilateral ağır hidrosefalisi olan fetuslarda bu septumların görüntülenememesi beklenebilir bir durumdur. Ağır hidrosefali durumları dışında septumların izlenememesi ve lateral ventriküllerin sonografi ile birleşik izlenmesi durumunda akla üç olası tanı gelmelidir ve bu bulgunun izlenmesi durumunda şizansefalinin eşlik etme olasılığı mutlaka dışlanmalıdır. Bu olası tanılar şunlardır.

• Bilateral septum agenezisi(Her iki septumun birden tamamen veya kısmen olmaması)
• Septooptik displazi
• Orta interhemisferik varyant holoprozansefali

Orta interhemisferik varyant holoprozansefali: Frontal lobların ön kısımları ayrışmış ancak arka kısımları ve pariyetal loblar birleşik izlenir. Prenatal dönemde sonografik tanısı zordur. Korpus kallozumun disgenetik ve atipik olması tanıda yardımcı olabilir. Prognozu kötüdür.

Septooptik displazi: Optik sinir ve kiazma hipoplazisi nedenli görme ve hipotalamo-hipofizer hormonal bozukluklarla seyreden mental etkilenimin de olduğu kötü prognozlu bir durumdur. Sonografi ve MRI optik sinir ve kiazma hipoplazisini belirleme açısından prenatal dönemde başarılı değildir.

Bilateral septum agenezisi: Adından da anlaşılacağı üzere septumların olmamasıdır ve bu olası üç tanı içinde prognozu en iyi olandır.

Kısacası lateral ventriküllerin sonografi ile birleşik izlenmesi durumunda akla üç olası tanı gelir ancak bunların ayırıcı tanısı zordur ve bu nedenle verilecek danışma zorlaşır.

Fetusun Kafasında Saptanması Olası Tumör Benzeri Kitleler ve Ayırıcı Tanıları

Fetusun Kafasında Saptanması Olası Tumör Benzeri Kitleler ve Ayırıcı Tanıları (Skalp Kitleleri

Bu kitlelerin en sık izlenenlerinin listesi aşağıdadır.

• Atretik sefalosel
• Sefalosel
• Epidermal skalp kistleri Dermoid epidermoid kist
• Dermoid epidermoid kistlerin özel orta hat tipleri
• Vasküler malformasyonlar
• Sinüs perikrani
• Konjenital skalp ve kalvaryum defektleri (Parietal foramina)
• Hemanjiyom

Epidermal Kistler: Dermoid ve epidermoid kist şeklinde olabilirler ve skalp lezyonlarının %23 ünü oluştururlar ve kızlarda daha sık izlenirler. Kistik heterojen kitle şeklinde izlenirler. Bunlarda kalvaryumda defekt yoktur.

Atretik sefalosel: skalp altında izlenen dura, fibröz doku ve displastik beyin dokuları içeren küçük kitlelerdir. Bunlarda kalvaryumda defekt çok küçüktür veya gösterilemez ve kitle içeriğinin intrakranyal yapılarla ilişkisi gösterilemez.

Sefalosel: çoğu cilt ile örtülüdür. Kalvaryumda defekt vardır ve protrude olan kitle ile intrakranyal yapılar arasındaki ilişki kuraldır.

Pariyetal foramina: İzole veya sendromik olabilir ve otozomal dominant kalıtılabilir. Pariyetal kemiğin gecikmiş veya inkomplet ossifikasyonu sonucu oluşur. Bilateral izlenebilir. Kortikal ve intrakranyal venöz anomalilerin eşlik etme olasılığı nedeni ile MRI istenebilir. Kalvaryumda defekt izlenir. Ancak kitle içeriği ile beyin dokuları ilişkisizdir.

Sinüs perikrani: Ekstrakranyal ve intrakranyal venöz damarlar arasında kalvaryum defekti aracılığı ile ilişkinin bulunduğu düzensiz şekil ve konturlu, lobule anekoik görünümlü kitle olarak izlenir. Kalvaryum defekti ve intrakranyal yapılarla ilişki vardır.

Skalp hemanjiyomu: Sonografik olarak homojen ekojenik solid yapı görünümünden kalınlaşmış duvarlı kistik görünüme kadar değişen bir yelpazede tanı alabilir. AV şant ve içerdiği damar tipine bağlı olarak içinde Doppler ile farklı tiplerde akım izlenebilir. Hızlı regrese olan veya regrese olmayan tipleri vardır ve bu tipleri prenatal sonografi ile birbirinden ayırt etmeye yarayacak öngörü yöntemi yoktur. Klavrayumda defekt yoktur ve intrakranyal yapılarla kitle ilişkisizdir.

Megasisterna Magna: Sisterna Magnanın Geniş Olması

Megasisterna Magna: Sisterna Magnanın Geniş Olması

Transserebellar plan önde kavum septum pellisidum arkada serebellumdan geçen plan olup bu planı doğru görüntülemek için falks proba paralel olmamalı falks ile prob arasında oksiputu yukarda tutacak şekilde en az 30 derecelik açı oluşmalı. Bu planda orta hatta oksipital kemiğin dış kenarı ile cildin dış kenarı arasındaki mesafe olan ense plisi kalınlığı ve serebellumun vermisinin arka kenarı ile oksipital kemiğin iç kenarı arasındaki mesafe olan sisterna magna ölçülür. Ense plisi kalınlığı ayrı bir post konusu olacaktır. Bugünkü postta sisterna magnadan bahsedilecek.

Sisterna magna 2-10 mm arasında ölçülmelidir. İki mm den küçük olamsı arka fossanın kapanması anlamına gelir ve bu ensık nöral tüp defektlerinde Arnold-Chiari Tip 2 malformasyonlarında oluşur. Bu durumda oksipital kemik ve spinal kolon dikkatlice değerlendirilmelidir. Ayrıca spinal kordun gerildiği "tethered chord" durumuna neden olabilecek patolojiler açısından da değerlendirme gerekir. Ayrıca intrakranyal değerlendirmede muz bulgusu, limon bulgusu, mikrosefali, ventrikülomegali / hidrosefali gibi bulguların belirlenmesi nöral tüp defektleri açısından şüphe uyandırmalı ve defekt dikkatlice aranmalıdır.

Sisterna magnanın 10 mm ve üzerinde ölçülmesine megasisterna magna denilir. Sisterna magna yüksek ölçüldüğünde arka fossadaki oluşumlar dikkatlice değerlendirilmelidir. Arka fossa oluşumlarında patoloji izlenmediği takdirde izole megasisterna magna terimi kullanılabilir. Vermis hipoplazisi ve arka fossada kistik oluşumlar açısından dikkatli bir değerlendirme gerekir. Bu değerlendirme sonrasında ek patoloji saptanamamış ise izole megasisterna magna denilir ve bu durumda CMV enfeksiyonu, trizomi 18 ve migrasyon anomalileri ile birliktelik dışlanmalıdır. CMV enfeksiyonu açısından önce maternal serolojik testler yapılır. Amniyotik sıvı PCR değerlendirmesi için CMV enfeksiyonunu düşündürecek ek sonografik bulguların olması gerekir. Trizomi 18 için detaylı sonografik değerlendirme gerekir. Trizomi 18 li fetusların %85-90 ında sonografi ile bir patoloji izlenebilir. Megasisterna magnaya ayrıca migrasyon anomalileri eşlik ediyor olabilir. Migrasyon anomalileri açısından değerlendirme zordur. Bu nedenle bu fetuslar deneyimli bir perinatolog tarafından değerlendirilmelidirler. Hiçbir patoloji spatanmayan fetusların akıbetleri genelde iyidir. Bu nedenle izole olduğu belirlenen vakalarda CMV enfeksiyonu düşünülmemiş, trizomi 18 ve migrasyon anomalisini düşündürecek başka bulgu saptanmamış ise ek başka girişim yapılmaksızın rutin gebelik takipleri yapılabilir.

İlk Üçayda Kese içine Doğru Koryonik Kabartı Oluşması "Bump"

İlk Üçayda Kese içine Doğru Koryonik Kabartı Oluşması "Koryonik Bump"

Sık izlenen subkoryal kanamalar genelde annenin venöz damarlarından kaynaklanırlar ve kese içine doğru sarkmış ve büyümüş şekilde izlenmezler. Bunlar daha çok vajinal kanamalar ile birlikte olabilirler. Eğer bu kanamalar arteriyal kanama olursa kese içine doğru sarkmış önce hiperekojen, takiplerde hipoekojen olan ve küçülmeye meyilli, yapılar olarak izlenirler ve bunlara "koryonik bump" denir. Böyle gebeler genelde vajinal kanama tariflemezler. İnfertilite tedavisi alan gebelerde daha sık izlenir. Seri takiplerde küçüldüğü gösterilmelidir. Ayrıca abortus riskini 2-4 kat artırdığı gösterildiğinden diğer abortus öngörü parametrelerini de takip önemlidir.

İlk Üçayda Abortus Öngörüsünde Yaklaşımlar

İlk Üçayda Abortus Öngörüsünde Yaklaşımlar

• Dokuzuncu  gebelik haftasından önce gebelik kesesinin beklenenden küçük olması triploidi ve trizomi 16 yı düşündürebilir
• 3D ile gebelik kesesi volumünün beklenenden küçük olması
• Baş-Popo mesafesi (BPM) 5mm den büyük iken fetusun kardiyak aktivitesinin izlenmemesi
• BPM ile ilişkili bradikardi izlenmesi
• BPM 5 mm den küçük iken fetal kalp ritminin 80 vuru/dk altında
• BPM 5-9 mm iken fetal kalp ritminin 100 vuru/dk altında
• BPM 10-15 mm iken fetal kalp ritminin 110 vuru/dk altında olması
• Ortalama gebelik kesesi çapı 8 mm den büyük iken yolk sakın izlenmemesi
• Ortalama gebelik kesesi çapı 16 mm den büyük iken embriyonun izlenmemesi
• Ortalama gebelik kesesi çapı ile BPM arasındaki farkın 5mm den az olması
• Beklenenden daha küçük BPM ölçülmesi
• Gestayonel kese büyümesinin yavaş olması (Normalde günde 1mm büyüme olmalı)
• Yolk sakın büyük olması (10 hafta öncesinde > 5,6 mm
• Amniyotik kesenin aşırı geniş ve "floppy" olması

İlk Üçayda Gebelik Kesesi ile Baş-Popo Mesafesi Arasında Uyumsuzluk

İlk Üçayda Gebelik Kesesi ile  Baş-Popo Mesafesi Arasında Uyumsuzluk

(İlk Üçay Oligohidramniyosu 

veya 

Küçük Gebelik Kesesi Sendromu) 

Gebeliğin ilk üçayında amniyotik kavite içindeki sıvının (amniyos sıvısı) kaynakları plasentanın fetal yüzeyinden geçiş, maternal kısımdan transamniyotik geçiş ve embriyo yüzeyinden olan sekresyonlardır. Bu sıvı az olursa gebelik kesesi küçük olur. Gebelik kesesinin küçük olmasını belirlemede iki yöntem ortaya atılmıştır. Bunlar;

• Ortalama Gebelik Kesesi Boyutu - Baş-Popo Mesafesi Farkı: Bunun 5 mm den küçük olması
• Ortalama Gebelik Kesesi Boyutu / Baş-Popo Mesafesi Oranı:

Bunlardan ilki daha kolay kullanıma sahiptir. Eğer 5 mm den daha küçük fark saptandığında bu gebeliğin abortusla sonlanma olasılığı olduğu düşünülmeli ve diğer abortusu ön görecek parametreler açısından kombine takip planlanmalıdır. 

Bu bulgunun kromozom anomalileri ile ilişkisi ise net olarak ortaya koyulamamıştır. Bu nedenle kromozom analizi için aceleci davranılmamalı, ilk üçay tarama testi ve ikinci üçay sonografik değerlendirmeleri ile birlikte bu konuda bir karara varılmalıdır.

Karaciğerde Ekojenik Yapılar İzlenmesi

 Karaciğerde Ekojenik Yapılar İzlenmesi

Karaciğerde kalsifikasyonla seyreden ekojenite artışları

Öncelikle bu ekojenitelerin safra kanalları ve damarlar gibi parankimdeki diğer anatomik yapıları yansıtmadığından emin olunmalıdır. Bunun için probu çeşitli açılarda çevirerek ekojenitenin kanalımsı bir yapı duvarı boyunca olmadığını göstermek gerekir.

Sonrasında ekojenitelerin parankim içinde mi yoksa yüzeyde mi olduğunun belirlenmesi gerekir. Yüzeydeki ekojeniteler genellikle mekonyum peritoniti ile ilişkilidirler. Bu durumda batın içinde başka yerlerde de ekojeniteler veya psödokistler izlenebilir. Hatta erkek fetusların skrotumlarında da bu tip kalsifikasyonlar izlenebilir. Bu nedenle skrotumlar mutlaka değerlendirilmelidir. Ayrıca karaciğer alt yüzey ekojeniteleri saptanması durumunda safra kesesi taşları da akla getirilmeli ve safra kesesi bu açıdan değerlendirilmelidir. Benzer şekilde izole subkapsüler ekojenite artışları periferde izlenirler ve damar içi emboli nedeni ile oluşurlar.

Fetusun karaciğerinde parankim içinde kalsifiye odak veya odakların izlenmesi durumunda diğer anomaliler açısından ayrıntılı değerlendirme yapılmalıdır. 

İntrahepatik ekojenitelerin izole olduğu kararına varılırsa prognozun genelde iyi olacağı düşünülmeli ve rutin takiplere alınmalıdır. Ancak TORCH grubu enfeksiyonlar, varisella ve parvovirüs B19 için maternal serolojik testlerin yapılması ve bu enfeksiyonların dışlanması hem aileyi hem de doktoru rahatlatacaktır.  Ayrıca karyotip analizi ve kistik fibrozis için mutasyon analizi gibi testler de(veya anne ve baba adaylarının kistik fibrozis açısından değerlendirilmeleri) riskleri minimalize etmek amacı ile uygulanabilir. İnvaziv testlerin uygulanması durumunda ise CMV, Tokso ve Parvovirüs B19 için PCR analizi de uygulanabileceği konusunda aile bilgilendirilmelidir.

Bu bulgunun izole olmaması durumunda ise mutlaka karyotip analizi uygulanmalıdır. Ensık eşlik edebilecek bulgu asit varlığıdır. Asit saptanması durumda yukarıda bahsedilen tetkiklere ek olarak asit için değerlendirme yapılmalı ve tetkikler ayarlanmalıdır. Asit, ventrikülomegali, intrakranyal kalsifikasyonlar saptanması durumunda enfeksiyonlar akla getirilmelidir. Ekojenitelerle birlikte karaciğerde kitle saptandıysa hepatoblastom veya metastatik nöroblastom düşünülmelidir.

Karaciğerde kalsifikasyonla birlikte olmayan ekojenite artışları

Hemanjiyom, mezenkimal hamartom, adenom ve fokal nodüler hiperplazi. Ayrıca kalsifikayonun olmadığı hepatoblastom veya metastatik nöroblastomda bu gruba alınabilir. Hemanjiyom, hemanjiyoendotelyom gibi vasküler lezyonlarda ekojenik izlenebilir.

Polihidramniyos: Ultrason ve İncelemeler ne olmalı?

Polihidramniyos: Ultrason ve İncelemeler ne olmalı?

Polihidramniyos saptanan vakalarda ilk akla getirilmesi gereken diyabet olmalıdır. Özellikle birlikte makrozomi bulguları da varsa bu tanı iyice ön plana çıkar. Ancak polihidramniyos açısından değerlendirme bu kadarla sınırlandırılmamalıdır ve detaylandırılmalıdır.

Fetusun yutmasına engel olabilecek intrakaranyal patolojiler, damak dudak yarığı ve mikro-retrognati dışlanmalıdır. Bu amaçla mide cebi de değerlendirilmelidir. Mide cebinin izlenmesi bizleri rahatlatmamalıdır çünkü fistüllü özofagus atrezisi tipleri vardır. Özofagus atrezisi, özofagusa dışardan bası yapabilecek torokal ve mediyastinal patolojiler aranmalıdır. Benzer şekilde üst gastrointestinal sistem obstrüksiyonlar açısından değerlendirilmelidir. Aynı zamanda fetusa ve plasentaya ait olası tümörler açısından değerlendirme yapılmalıdır.

Fetusun ekstremiteleri ve eklemlerinin pozisyonları kontraktürler açısından değerlendirilmeli ve hareketleri nöromüsküler hastalıklar açısından gözlenmelidir.

Plasenta kalınlığına dikkat edilmelidir. Polihidramniyos ile birlikte plasenta kalın saptanırsa diyabet, hidrops, fetusta anemi (İmmün anemi, nonimmün anemi, Pürivat kinaz yetmezliği, G6PDHidrojenaz yetmezliği, Talasemiler, Parvovirüs B-19), sifiliz açısından ayırıcı tanı gereklidir.Bunun için MCA Doppler analizi ile "peak sistolik hızın" (PSV) MoM değerine bakılmalıdır. MoM değeri 1,5 MoM üzerinde çıkarsa anemiden şüphelenilmeli ve antikor tarama, tanımlama, kordosentez örneğinden  hemoglobin elektroforezi, Hemoglobin Bart ve alfa talasemi için genetik testler, Pürivat kinaz, G6PDH yetmezliği açısından değerlendirme yapılmalıdır. Sifiliz için VDRL, Parvovirüs için anne serolojisi bakılmalıdır.

TORCH grubu enfeksiyonlarda da polihidramniyos izlenebildiğinden annede bu enfeksiyonların serolojik tetkikleri ve şüphe varlığında ileri değerlendirmeler önerilmelidir.

Ek anomali saptanmadığında karyotip analizi önerilmez. Ancak ek anomali olması veya anemi açısından araştırma gerekliliğinde kordon kanı örneklemesi yapılmalıdır ve bu durumda karyotip analizi de uygulanmalıdır.

Ayrıca fetusta hipokalemik tuz kaybettirici nefropatilerin (Bartter sendromu gibi) bu ultrason değerlendirmesi ile belirlenemeyeceği, invaziv girişim yapılması durumunda bu açıdan amniyotik sıvı kloru ve PGE2 seviyelerine bakılabileceği akılda bulundurulmalıdır.

Gebelikte Yaşam Şekli ile İlgili Öneriler

Gebelikte Yaşam Şekli ile İlgili Öneriler

Gebelikte Çalışma
Gebe kadınlar annelik hakları ve bunun faydaları hakkında bilgilendirilmelidir. Çoğu gebe gebeliğinde çalışmaya devam etmenin olumsuz etkisinin olmadığı konusunda ikna edilebilir.  Ayrıca çalışma sağlığı ve zararlı maddelere maruziyet ve bunların olası riskleri açısından gebeler bilgilendirilmelidir.

Gebelikte Besin Desteği
Gebeler ve gebe kalmak isteyen kadınlar için gebelik öncesinde ve gebeligin ilk 12 haftası boyunca nöral tüp defeklerini (Spina bifida ve anensefali gibi) önlemek amacı ile günde 400 mcg folik asit kullanımı önerilmelidir.

Demir desteği rutin olarak her gebeye uygulanmamalıdır. Gebeye ve fetusa gerekmedikçe kullanılmamalıdır. Ayrıca anneye yan etkileri sıkıntı vericidir.

700 mcg üzerinde vitamin A desteğinin teratojenik olduğu konusunda gebeler bilgilendirilmelidir Ayrıca gebeler ciğer ve ciğer içeren gıdaların da yüksek miktarda Vit-A içerdiği konusunda bilgilendirilmeli ve bunları aşırı tüketmemeleri açısından uyarılmalıdır.

Gebeler ayrıca hem kendilerini hem de bebeklerinin sağlığı açısından gebelikleri ve emzirme döneminde günde 10 mg Vit-D desteği almalıdırlar. Bu konuda özellikle risk altındaki kadınlar güneş ışığına az maruz kalanlar Vit-D den düşük diyet ile beslenen gebeler ve gebelik öncesi BMI 30kg/m2 den fazla olan gebelerdir.

Besinlerden Geçen Enfeksiyonlar
Gebelere Listeriyozis riskinin nasıl azaltılacağı konusunda bilgi verilmelidir. Bu konuda sadece pastörize veya UHT sütleri içmeleri önerilmelidir. Benzer şekilde bekletilmiş yumuşak peynirleri tüketmemelidirler. Ancak bekletilmiş ve sertleşmiş peynirleri yiyebilirler. Ayrıca sebze de içerse salam benzeri şarküteri gıdaları yememelidirler. Benzer şekilde pişmemiş veya az pişmiş hazır yiyecekleri yememelidirler.

Gebelere yine salmonella riskinin nasıl azaltılacağı konusunda bilgi verilmelidir. Bu amaçla çiğ, az pişmiş yumurta veya mayonez tüketmemeleri önerilmelidir. Yine çiğ veya az pismiş et ürünleri (özellikle kanatlıları) tüketmemeleri konusunda bilgi verilmelidir.

İlaç Yazma ve Kullanma
Çok az ilaç gebelikte güvenle kullanılabilir. İlaç yazma gereksinimi  olabildiğince azaItılmalıdır ve özellikle faydaları risklerinden fazla olduğunda kullanımları önerilmelidir. Reçetesiz satılan ilaçların çok azı gebelikte güvenlidir ve bunlar gebelikte kullanılmamalıdırlar. Yine alternatif tıp ilaçları ile tedavilerin çok az kısmı gebelikte güvenlidir ve gebelikle mümkün olduğunca az kullanılmalıdırlar.

Gebelikte Egzersiz
Orta derecede egzersize başlamanın veya devam etmenin gebelik sonuçlarını olumsuz etkilemediği konusunda gebeler bilgilendirilmelidir. Bazı sporların gebeliğe riskleri konusunda da bilgilendirilmeliler. Temalı sporlar, yüksek etkili sporlar ve yoğun çaba gerektiren raketle oynanan sporlar karın travması, düşme, aşırı eklem hareketleri gerektirektirebilir. Scuba dalgıçlığı anomalilere ve fetusta dekompresyon hastalığına neden olabilir.

Gebelikte Cinsel İlişki
Gebelikte cinsel ilişkinin kötü gebelik sonuçları ile ilişkisinin olmadığı konusunda gebe bilgilendirilmelidir.

Gebelikte Alkol Kullanımı
Gebe kalmak isteyen kadınlar ve yeni gebe kadınlar özellikle ilküç ay düşük yapma riski nedeniyle alkol kullanmamalıdırlar. Eğer gebe alkol içecekse haftada bir veya iki defa 1-2 UK ünitesini geçmeyecek şekilde alkol almalıdır Bir küçük bardak şarapın 1,5 UK ünitesi olduğu açıklanmalıdır. Alkolün güvenli dozunun ne olduğu bilinmese de bu düşük dozların fetusa zarar vermeyeceği düşünülmektedir. Gebelikte sarhoş olmak ve içki alemi yapmak (tek oturuşta 75 UK üniten fazla alkol) fetusa zararlı olabilir.

Gebelikte Sigara Kullanılması
İlk antenatal kontrolde gebenin sigara içip içmediği sorgulanmalıdır. Sigaranın ve sigara içen kişilerin yakınında olmanın bebeğe riskleri hakkında gebeye bilgi verilmelidir ve gebe ve yakınında sigara içenlere sigarayı bırakmaları açısından destek sağlanmalıdır. Sigara içmenin bebeğe riskleri intrauterin büyüme kısıtlılığı ve preterm doğumdur. Ayrıca hangi aşamada olunursa olunsun bırakmanın faydalı olduğu açıklanmalıdır. Bırakmak için gebeye destek olunmalı ve gebe cesaretlendirilmelidir. Bu amaçla lokal yardım kurumlarına yönlendirilmelidir. Bu kurumlara ne zaman, nerede ve nasıl ulaşıp yardım alacağı konusunda da bilgilendirme yapılmalıdır. Eğer bu kurumlara ulaşma zorluğu içinde ise gebeye evde destek verilmesi için gerekli ayarlamalar yapılmalıdır.

Sigara içme durumu takip edilmeli ve gebelik boyunca bırakması için her vizitte destek ve olanak sunulmalıdır. Lokal kurumlardan yardım istemeyen gebelere "Nikotin Yerine Koyma Tedavisi" ve bunun fayda ve riskleri hakkında bilgi verilmelidir. Eğer gebe bu tedaviyi isterse bu durumda profesyonel bir destek alması sağlanmalıdır. Ayrıca nikotin yama kullanan gebelere yatmadan önce bunları çıkarmaları önerilmelidir.

Gebelikte Cannabis Kullanımı
Fetusa direkt etkileri bilinmemektedir, ancak zararlı olabilir. Sigara ile birlikte kullanımının zararı olduğu bilinmektedir ve bu nedenle gebelikte bırakması için gebe cesaretlendirilmelidir.

Gebelikte Uçak Yolculuğu
Uzun süreli uçak yolculuklarının venöz tromboza neden olabileceği açıklanmalıdır. Düzgün oturan varis çoraplarının riski azalttığı gösterilmiştir.

Gebelikte Araba ile Yolculuk
Emniyet kemerini gebelikte nasıl kullanması gerektiği konusunda gebeler bilgilendirilmelidirler. Uzun yolculuklarda sık duraklama ve araç dışında yürüme önerilmelidir.

Gebelikte Yurtdışı Yolculuğu
Bu durumda uçuş, aşılama ve seyahat sigortaları hakkında bilgilendirilmelidirler.

Çoğul Gebeliklerde Down Sendromu ve Yapısal Anomalilerin Taranması

 Çoğul Gebeliklerde Down Sendromu ve Yapısal Anomalilerin Taranması

Down Sendromu Taraması

Tarama testi öncesinde ve sonrasında gebeler şu konularda bilgilendirilmeli

• Tarama testleri ve gerekebilecek tanı testleri açısından
• Sonuçların yorumlanmasındaki sıkıntılar
• Tanı testlerinin koryonisite ile ilişkisi
• Sonlandırma yöntemlerinin koryonisite ile ilişkisi
• Çoğul gebeliklerde Down sendromu riski daha fazla
• Tarama seçenekleri
• Yanlış pozitifliğin çoğullarda daha fazla olduğu
• İnvaziv test gereksinim olasılığının çoğullarda  daha fazla olduğu
• Çoğullarda invaziv test kopmlikasyonları daha fazla
• Selektif redüksiyonun riskleri ve psikolojik sonuçları

Tarama testi olarak tüm çoğul gebelerde mümkünse ilk trimester taraması seçilmelidir. İlk trimesterde tarama yapılamadıysa üçüzler tarama şanslarını yitirirler. Bu durumda üçüzlere sonografik belirteçler ve anomali taraması bu amaçla yardımcı olabilir. Ancak özellikle belirteçlerin yanlış pozitiflikleri yüksektir. İkizlerde ise ilk trimester taramasını kaçıranlara bu amaçla ikinci trimester üçlü/dörtlü testler önerilebilir.

İkiz gebeliklerde tarama öncesi fetuslar tanımlanmalı ve isimlendirilmelidir. Uterus içindeki pozisyonları belirlenmelidir. Kombine test ile monokoryonik ikizlerde gebelik için, dikoryoniklerde her fetus için risk belirlenir. İlk trimester taraması uygulandı ise ikinci trimester üçlü/dörtlü testleri istenmez. Çünkü bu tür yaklaşım yanlış pozitiflik riskini artıracaktır. Eğer ilk trimester tarama testi uygulanmadı ise bu durumda üçlü/dörtlü testler uygulanabilir. Ancak üçlü/dörtlü testlerde pozitiflik saptanırsa bunun hangi fetustan  kaynaklanmış olacağı bilinemeyeceğinden dizigotik ikizlerde dahi çift invaziv girişim gerekir.

Üçüz gebeliklerde ikinci trimester üçlü/dörtlü testleri uygulanmaz. Benzer şekilde ilk trimesterin kombine testi de uygulanmamalıdır. İlk trimesterde yaş ve NT yi kullanan tarama uygulanmalıdır. Monokoryonik üçüzlerde gebelik için dikoryonik ve trikoryonik üçüzlerde ise her fetus için risk belirlenir. Üçüz gebeliklerde de tarama öncesi fetuslar tanımlanmalı ve isimlendirilmelidir ve uterus içindeki pozisyonları belirlenmelidir.

Rutin antenatal bakımdaki gibi yapısal anomaliler de taranmalı
Uygulanacağı gebelik haftası tekillere göre biraz daha ileride olmalı
Anomali taraması için 45 dk
Büyüme takibi için 30 dk ayırılmalıdır.

Çoğul Gebeliklerde İntrauterin Büyüme Kısıtlılığı Açısından Diskordansın Takibi

Çoğul Gebeliklerde İntrauterin Büyüme Kısıtlılığı Açısından Diskordansın Takibi

Çoğul gebeliklerde İntrauterin Büyüme Kısıtlılığı açısından diskordansın takibinde batın palpasyonu, fundus-pubis mesafesi ölçümü ve umblikal arter Doppleri kullanılmamalıdır. Bu amaçla 20. GH sından sonra dikoryonik ikiz gebeliklerde tahmini fetus ağırlıkları (TFA) 4 hafta ara ile takip edilmelidir. Monokoryonik ikizlerde ise durum farklıdır. İlk trimesterde fetusların BPM (Baş-popo mesafesi veya NT (nukal translusensi) ölçümleri arasındakidiskordans da önemlidir ve 16. GH dan sonra 1-2 hafta aralıklarla monokoryonik ikiz gebelikte TFA ölçümü yapılmalıdır.

Fetusların tahmini ağırlıkları arasında dikoryoniklerde %25 den fazla, monokoryoniklerde %15 den fazla fark varsa gebe bir perinatoloğa refere edilmelidir. Dikoryoniklerde diskordans var ama bu diskordans %25 den daha az ise bu durumda özellikle küçük olan fetusun takibi sıklaştırılır. Bu amaçla gebelik haftasına bağlı olarak umblikal arter Doppler i, biyofizik profil ve NST kullanılabilir. Monokoryonik ikizlerde gelişim açısından diskordans mevcudiyetinde takip perinatolog tarafından yapılmalıdır.

Çoğul Gebeliklerde Gebelik Yaşı ve Koryonisitenin Belirlenmesi

Çoğul Gebeliklerde Gebelik Yaşı ve Koryonisitenin Belirlenmesi

BPM (Baş-popo mesafesi) 45-84 mm arasında iken (Yaklaşık 11+0 ile 13+6. gebelik haftaları arasında) ikiz ve üçüz gebeliklere gebelik yaşı, koryonisite ve Down sendromu riskinin belirlenmesi için ultrason değerlendirmesi önerilmelidir.

Bunu biliyor muydunuz?

İkiz ve üçüzlerde gebelik yaşının belirlenmesi için BPM ölçümü en uzun olan fetus kullanılmalıdır. Çünkü erken büyüme problemleri diğer fetusların küçük kalmasına neden olmuş olabilir.

Çoğul gebelik tanısı koyulduğu anda plasentalara, membran kalınlığına ve membranın plasentaya yapışma şeklinin lambda veya T şeklinde oluşuna göre koryonisite belirlenmeye çalışılmalıdır. Fetuslar mutlaka bu aşamada uterus içine yerleşimlerine veya plasentalarının lokalizasyonuna göre (Plasentası önde/arkada veya uterusun solunda/sağında servikse yakın/fundusa yakın gibi) isimlendirilmelidir (Fetus A/ Fetus B gibi veya 1. fetus/ 2. fetus gibi) ve bu isimlendirme sabit şekilde gebeliğin sonuna kadar kullanılmalıdır. İsimlendirmelerine ve isimlendirilen fetusların uterus içine yerleşimlerine veya plasentalarının lokalizasyonuna göre tanımlanmalarına gebelik boyunca dikkat edilmelidir. Her değerlendirmede bu konuda kargaşalara neden olmayacak şekilde gözden geçirme gerekmektedir.

Gebe 14. gebelik haftası sonrasında başvurdu ise koryonisitenin belirlenmesi için şu yöntemler kullanılmalıdır.

• Plasentaların sayısı (Ayırt edilebiliyorsa)
• Lamda veye T bulgusu (18. gebelik haftasından sonra ayrım zor)
• Membran kalınlığı (Deneyim gerektirir, standart yöntemi yoktur, ilgili çalışmalar eskidir.)
• Fetusların cinsiyetlerinin farklı olması (Cinsiyet anomalilerini akılda bulundurmak gerekir.)

Bunu biliyor muydunuz?

Bu aşamada aynı gebelikte erken haftalarda uygulanan sonografik değerlendirmelere ait ultrason çıktıları yardımcı olabilir. Kimi zaman bu değerlendirmeyi daha önce yapmış bir obstetrisyenin konuyla ilgili verilerine ihtiyaç duyulabilir.

Eğer bu yöntemlerle koryonisiteyi belirleyemediyseniz mutlaka gebeyi bu belirlemeyi yapabilecek bir perinatoloji uzmanına yönlendiriniz. 

Bu şekilde de koryonisite ile ilgili fikir edinilemediyse  gebelik monokoryonikmiş gibi takibe alınmalıdır.

  

Koryonisitenin değerlendirilmesi erken gebelik haftalarında daha kolay olduğu için özellikle hastane ve poliklinik şartlarında bu dönemde yapılan değerlendirmeler bu ayrımı yapabilecek ve yapma bilincinde olacak kıdemli hekimlerce yapılmalıdır. Kıdemsiz hekimlerde bu konuda düzenli eğitime alınmalıdır.

Bunu biliyor muydunuz?

Koryonisitenin belirlenmesi amacı ile 3D sonografi kullanmayınız. Doğrusu bu amaçla transabdominal sonografiyi kullanmaktır. Ancak uterus retrovert olduğunda veya gebe obez olduğunda transvajinal sonografi alternatif olarak kullanılabilir.

Antenatal Bakımın Özellikleri

Antenatal Bakımın Özellikleri

Antenatal bakımı kim vermelidir sorusu hala cevap bulmamıştır. Ülkemizde ebeler, aile hekimleri, kadın hastalıkları ve doğum uzmanları bu bakımı verebilecek kişiler olabilirler. Komplike olmamış bir gebenin bakımının tamamen obstetrisyen  tarafından yapılması şeklinde bakım ile sadece komplike olduğunda obstetrisyene gebenin yönlendirilmesi şeklindeki bakım arasında gebelik sonuçları açısından fark saptanmadığından rutin obstetrisyen takibine gerek yoktur.

Antenatal bakım gebeyi rahat hissettirecek şekilde bir ekip tarafından verilmelidir. Antenatal periyot süresince de bu bakımın devamlılığı sağlanmalıdır. Problem geliştiğinde özel ekipler tarafından ek bakım gerekecek gebelerin yönetilip tedavi edilebilecekleri  referans sistemleri geliştirilmelidir.

Antenatal bakım hizmetleri her gebe tarafından ulaşılabiliyor olmalı ve her gebenin ve yerel topluluğun ihtiyaçlarını karşılıyor olmalıdır.  Antenatal bakımın verildiği ortam aile içi şiddet, seksüel istismar, psikiyatrik sorunlar ve madde bağımlılığı gibi hassas konuları tartışabileceği rahatlığı sunacak şekilde olmalıdır.

Antenatal bakım verirken gebeye ait veriler düzenli ve standart bir şekilde kayıt altına alınmalıdır. Ayrıca bu veriler kadının yanında taşıyabileceği şekilde kayıt altına alınmalıdır. Standart hale getirilmiş ve kararlaştırılmış  kayıt edilecek minumum veriler ulusal olarak belirlenmeli ve kullanılmalıdır. Böylece gebelere verilen hizmet konusunda kanıta dayalı veri birikimi gerçekleşecektir.

Antenatal bakım sıklığı komplike olmayan nullipar gebeler için on antenatal vizit olarak planlanmalıdır. Benzer durumdaki multipar kadınlar için ise yedi antenatal vizit planlanmalıdır. Gebeliğin erken döneminde tüm gebeler muhtemel antenatal vizit sayısı ve bunların zamanlaması ile birlikte diğer bakım seçeneklerini de içeren bir bilgilerdirne almalıdır ve gebelere bu takip şemasını doktorları ile tartışma fırsatı verilmelidir. Her antenal vizitte yapılandırılmış ve odaklanmış içerik olmalıdır. Detaylı değerlendirme ve tartışma için ilk antenatal vizitler daha uzun tutulmalıdır. Bu vizitlerde ayrıca rutin test ve araştırmalar da yapılmalıdır.

Antenatal Bakım Sırasında Gebelerin Bilgilendirilmesi

Antenatal Bakım Sırasında Gebelerin Bilgilendirilmesi

Antenatal bilgilendirmeler şu konularda ve şu zamanlama ile yapılmalidır.

Gebe ile ilk karşılaşmada yapılması gereken bilgilendirmeler;

• Folikasid desteği hakkında
• Yiyeceklerde hijyene dikkat edilmesi ve besinler ile geçen enfeksiyonların nasıl önlenebileceği hakkında
• Yasam stili önerileri; Sigara bırakma, madde bağımlılığı ve alkol kullanımı hakkında
• Tüm antenataI tarama (Hemoglobinopatiler, yapısal anomaliler ve Down sendromu gibi) testlerinin riskleri ve faydaları hakkında

İlk vizitte yapılması gereken bilgilendirmeler;

• Gebelikte bebeğin nasıl geliştiği hakkında
• Beslenme ve diyet hakkında (VitD yetmezliği riskindekilere VitD desteği)
• Egzersiz (pelvik taban egzersizleri de dahil olmak üzere) hakkında
• Doğum yerinin belirlenmesi hakkında
• Gebelik takibinin planlanması hakkında
• Emzirme hakkında
• Antenatal taramalar hakkında
• Ruh sağlığı hakkında

36. gebelik haftası veya hemen öncesinde yapılması gereken bilgilendirmeler;

• Emzirme teknik ve yönetimi hakkında
• Travay ve doğuma hazırlık, doğum ağrısı ile başetme ve doğumun planlanması hakkında
• Aktit travayın fark edilmesihakkında
• VitK proflaksisi hakkında
• Yeni doğanın tarama testleri hakkında
• Postnatal kendi bakımlarının nasıl yapılacağı hakkında
• Postnatal depresyon olasılığının farkındalığının sağlanması hakkında

38. haftada yapılması gereken bilgilendirmeler;

• Miad  aşımı durumuna alternatif yaklaşımlar hakkında

Bilgilendirmeler gebelerin anlayabileceği şekilde yapılmalı, fiziksel duysal ve öğrenme güçlüğü olan gebeler de bilgilendirmeyi anlayabilmeliler. Ayrıca gebe Türkçe bilmiyorsa anlayabileceği dilde gerekirse tercüman aracılığı ile bu bilgilendirmeler yapılmalıdır.

Bilgilendirmeler ayrıca odiyovizüyel ve dokunmatik ekran gibi teknolojik yöntemler de kullanılarak yazılı doküman desteği ile birlikte yapılmalıdır. Bu bilgilendirmeler eldeki güncel kanıtlar ışığında yapılmalı ve bu bilgiler sonrasında gebe karar verebilir duruma gelebilmelidir. Ayrıca bu bilgilendirme gebenin nerede ve kim tarafından takip edilebileceğini de içermelidir.

Her antenatal değerlendirmede bu bilgilendirmeler tutarlı ve açık bir şekilde yapılmalıdır ve gebelere soru sorma ve tartışmaya katılma fırsatı verilmelidir.

Gebe özellikle emzirme konusunda olmak üzere katılımcı odaklı eğitim sınıflarına başvurması için yönlendirilmelidir. Gebenin kendi verdiği kararlarına görüşlerimize aykırı da olsa saygı duyulmalı ve anlayış gösterilmelidir. Gebelere herhangi bir test uygulamadan önce testin amacı ile ilgili bilgi verilmelidir. Ayrıca bu bilgilendirmenin anlaşıldığından emin olunmalı ve gebeye karar verebilmesi için yeterli süre verilmelidir. Testi uygulatmak istemezse yaptırmamak için hakkı olduğu açıkça belirtilmelidir.

Tartışmaya ortam yaratacak şekilde antenatal taramalar ile ilgili bilgi verilmelidir. Bu ya grup bilgilendirmesi şeklinde yada bire bir tarzda olabilir. Bu bilgilendirme taramanın yapılacağı vizitten önce yapılmalıdır. Tarama ile ilgili bilgilendirmeler taranacak durum ile ilgili dengeli ve kesin bilgiler içermelidir.

Çoğul Gebeliklerde Preterm Doğum Öngörüsü ve Korunması

 Çoğul Gebeliklerde Preterm Doğum Öngörüsü ve Korunması

Önceki tekil gebelik preterm doğum ile sonuçlanmış ise mevcut çoğul gebelikte preterm doğum yapma riski yüksektir. Preterm doğumu öngörme açısından fibronektin ile değerlendirme tek başına önerilmemektedir. Tüm çoğul gebelerde fibronektinle birlikte veya tek başına rutin servikal uzunluk ölçümü ile preterm doğumu öngörme açısından öneri için de günümüzde yeterli kanıt yoktur. Ancak riskli gebelere ve preterm doğum semptomları olan gebelere servikal uzunluk ölçümü ile takip uygulanabilir. Benzer şekilde aynı amaçla evde uterus aktivite takibi de önerilmemektedir.

Ayrıca preterm doğumdan korunma amacı ile hastane veya evde yatak istirahati de önerilmemektedir. Yine bu amaçla progesteron kullanımı, servikal serklaj ve oral tokoliz uygulamaları da benzer şekilde önerilmemektedir.

Steroid rutin olarak ne tek ne de multipl kullanım şeklinde önerilmememekte, ancak preterm doğum açısından semptom varsa uygulanmalıdır. Erken gebelik haftalarında uygulanımından sonra 1-2 haftadan daha fazla süre geçmiş ise ve semptomların tekrarlaması söz konusu ise bu durumda steroid bir kez daha uygulanabilir.

Hangi Çoğul Gebelik Tipleri Perinatolog Tarafından Takibe Alınmalıdır?

 Hangi Çoğul Gebelik Tipleri Perinatolog Tarafından Takibe Alınmalıdır?

Monoamniyotik ikiz ve üçüz gebelikler
Monokoryonik diamniyotik (K1A2) üçüzler (Monoamniyotik set var)
Dikoryonik diamniyotik (K2A2) üçüzler (Monoamniyotik set var)
Komplike çoğul gebelikler

• Fetuslarda büyüme açısından diskordans
• Fetuslardan biri veya ikisinde anomali olması durumunda
• Fetuslardan birinin ölümü
• İkiden ikize transfüzyon sendromu mevcudiyetinde

İkizlerde Zigozite nasıl belirlenir?

• Fetuslardan biri kız diğeri erkek ise dizigotik ikiz (Çift yumurta ikizi) gebeliktir.
• Fetusların cinsiyetleri aynı ise monozigotik (Tek yumurta ikizi) veya dizigotik ikiz (Çift yumurta ikizi) gebelik olabilir. 

İkizlerde Koryonisite nasıl belirlenir ?

• Ultrasonografide eğer fetuslar arasındaki zarın plasentayla ilişkisinde; 
• T bulgusu varsa bu monokoryonik ikiz gebelik:denir ve dolayısıyla bu tür ikiz gebelikler monozigotiktir (Tek yumurta ikizi).
• Lambda bulgusu varsa dikoryonik ikiz gebelik denir ve bunlar monozigotik (Çift yumurta ikizi) veya dizigotik (Tek yumurta ikizi) ikiz olabilirler. Bu gruba ultrasonografi ile zigozite kararı verilemez.

İkizlerde Takipte temel yaklaşım nedir?

• Önce koryonisite belirlenir. 
• Dikoryonikler normal tekil gebelik gibi izlenir.
• Monokoryonikler riskli gebelerdir. Perinatologlarla birlikte takip gerekir.
• Koryonisiteyi belirlemede
• Dizigotik olan çift yumurta ikizleri (fetusların cinsiyetleri farklı) her zaman dikoryoniktir ve normal tekil gebelikler gibi izlenebilir.
• Fetuslar arasındaki zarın plasentayla ilişkisi lambda şeklinde ise dikoryonik ikiz gebeliktir. Bu tür ikiz gebelikler monozigotik (Tek yumurta ikizi) veya  dizigotik (Çift yumurta ikizi)  olabilirler ama dikoryonik olduklarından normal tekil gebelikler gibi izlenirler.
• Fetuslar arasındaki zarın plasentayla ilişkisi T şeklinde ise monokoryonik ikiz gebeliktir. Bu tür ikiz gebelikler monozigotik (Tek yumurta ikizi)  ikiz gebeliktirler ve bu tür ikiz gebeliklerde %40 sorun oluşur. Bu nedenle mutlaka riskli gebelikler olarak sınıflanmalı ve bir perinatolog ile birlikte takipler planlanmalıdır.

Monokoryonik Gebeliklerde İkizden İkize Transfüzyon Sendromu Açısından Takip

Monokoryonik Gebeliklerde İkizden İkize Transfüzyon Sendromu Açısından Takip

Bu takip monokoryonik gebeler için yapılmalıdır. İlk trimesterde İkizden İkize Transfüzyon Sendromu açısından takibe gerek yoktur. Ancak bu dönemde fetusların NT ölçümleri arasında diskordansın olması İkizden İkize Transfüzyon Sendromu açısından uyarıcı olmalıdır. Bu açıdan takibe 16. GH da başlanmalı ve takip iki haftada bir yapılmalı. Bu takip sırasında ikizler arasındaki membran, amniyotik sıvılar ve fetusların mesaneleri değerlendirilmelidir. Eğer ikizler arasındaki membranda katlanma veya amniyotik sıvılar arasında diskordans saptanırsa haftalık takibe geçilmelidir. Ülkemiz için düşünüldüğünde eğer hasta yönetimi yapacak perinatolog ile aynı şehirde ise haftalık takibe geçiş kararı alındığında hasta perinatoloğa yönlendirilmelidir. Eğer hasta yönetimi yapacak perinatolog ile ayrı şehirde ise oligohidramniyos/polihidramniyos mevcudiyetinde (Tek cep 2 ve 8) ve/veya olası vericinin  böbrekleri var ancak mesanesi izlenemiyorsa perinatoloğa yönlendirilmelidir.

MSAFP Yüksekliğinde Ultrasonografi Sırasında Nelere Dikkat Edilmeli?

MSAFP Yüksekliğinde Ultrasonografi Sırasında Nelere Dikkat Edilmeli?

MSAFP yüksekliği anne serumundan alınan kanda AFP düzeylerinin yüksek olmasıdır. Gebelikte AFP yüksekliği genellikle fetus veya plasentaya ait sorunlardan kaynaklanır. Ancak nadiren de olsa anneye ait nedenlerde akılda bulundurulmalıdır. Gebelik haftasının yanlış belirlenmesi de yükseklik nedeni olabileceğinden ilk yapılması gereken kan örneklemesi yapılan tarihteki gebelik haftası ile  MoM un hesaplandığı gebelik haftasının aynı olup olmadığının belirlenmesidir. Örneğin kan gerçekte 18 haftada iken alınıp MoM 16 haftaya göre hesaplandıysa gibi.

MSAFP yükselmesi damak-dudak yarığı, özofagus atrezisi, batın duvarı defektleri,mesane ve kloaka ekstrofisi, "Limb-body wall" defektinde, amniyotik bant sendromunda, sakrokoksijiyal teratom, epignatus, kistik higroma rüptüründe, Renal agenezi veya hidronefrozlarda, polikistik böbreklilerde, Fin tipi konjenital nefrozda, iktiyoz ve benzeri dermatozlarda, açık nöral tüp defektlerinde, çoğul gebeliklerde, Vanishing ikiz mevcudiyetinde, intrauterin gelişme kısıtlılığı ve oligohidramniyosla seyreden uteroplasental yetmezlik durumlarında, karaciğer nekrozu ve tümörü varlığında ve ölmek üzere olan fetus mevcudiyetinde izlenebilir.

Gebede vajinal kanama varlığı da MSAFP yüksekliği ile ilişkili olabilir.

Plasentada koryoanjiyoma, hematom, umblikal kordda hemanjiyom veya hematom ve oligohidramniyos varlığında da MSAFP yüksek saptanabilir.

MSAFP MoM değeri yüksek çıktığında ve yapılan detaylı sonografi ile fetus veya plasentaya ait olabilecek nedenler ultrason ile dışlandığında bu yüksekliğin fetomaternal kanamadan kaynaklanmış olma olasılığı nedeni ile en az 6 gün sonra tekrarı gerekir. AFP yarı ömrü 5 gün olduğundan önceki AFP nin kandan uzaklaşması için yeterli zaman verilmelidir. Yine yükseklik saptanırsa fetusta Fin tipi nefroz annede hepatit, hepatoma ve karaciğer ve genital organ malinitelerinin olma olasılığı akılda bulundurulmalıdır.

Spina Bifida Tanısı

 Spina Bifida Tanısı

Spina bifida 1/400 sıklıkla izlenen, nöral tüp kapanmasındaki sorunlardan kaynaklanan, prognozu çoğu vakada kötü olan konjenital anomalidir. Spina bifida açısından değerlendirme yapmak genelde kolaydır. Ancak yinede bazı tipleri ultrason ile belirlenemeyebilinir.

Spina bifida vertebral kolonun aksiyal, koronal ve sajital değerlendirmeleri sırasında belirlenebilir. Ancak belirleme oranlarını artırabilmek için spina bifidaya eşlik edebilecek sekonder ultrason bulgularından haberdar olunmalıdır. Bunlar şunlardır.

İntrakranyal Bulgular: Mikrosefali, Limon bulgusu, Muz bulgusu, Hidrosefali, Sisterna magnanın daralması

Vertebrada: Kifoskolyoz

Kotlarda: Düzensizlik

Ayaklarda: Talipes 

Yani sonografik değerlendirmede  transserebellar çap, sisterna magna, BPD, HC ve lateral ventriküllerin atriyal genişlikleri ölçülürse ve kranyumun şekli değerlendirilirse, vertebrada kifoskolyoz ve ayaklarda talipes bakılırsa spina bifida atlama oranı çok düşer. Bu şekilde bir yaklaşımla spina bifidaların %99 undan fazlasına tanı koyulabilir. Bu değerlendirme ile kapalı ve distal yerleşimli spina bifidaların atlanma olasılığı hala mevcuttur ama bu oran çok düşüktür.

Bu değerlendirmeyi yapamayan / yapmayan / düzgün yapıldığından emin olmayan sağlık çalışanları mutlaka MSAFP MoM değerini 16-20 GH arasında görmelidirler. Ancak MSAFP nin sadece açık spina bifidaları saptayabileceği unutulmamalıdır.

Amniyosentez ve benzeri girişimleri kimler uygulamalı? Kime bu girişimleri yaptırmalısınız?

Amniyosentez ve benzeri girişimleri kimler uygulamalı? Kime bu girişimleri yaptırmalısınız?

Amniyosentez ve benzeri girişimlerin bilinen gebelik kayıp oranları mevcuttur. Bu oranlar deneyimli ellerde elbetteki daha düşüktür. Ancak deneyimli el nedir?

Bu konudaki temel çalışma yine Tabor ve çalışma arkadaşlarından gelmiş durumda. Tabor  amniyosentez ve koryon villüs biyopsisi için  yılda her biri için 136 dan fazla girişim yapan kliniklerin gebelik kayıp oranlarının daha az girişim yapan kliniklerden daha düşük olduğunu bildirmiştir. Ayrıca özellikle klinik eğer bu konuda yeni uzman yetiştiriyorsa bu sayının 150 olmasının dahi yeterli olmayacağını ve  bu sayı ile gebelik kayıp oranlarının azalmasının beklenmediğini bildirmiştir.

Özellikle girişimsel olmayan tarama yöntemlerinin ön plana çıkıp sıklıkla kullanılması nedeniyle kliniklerin girişim sayıları giderek azalmaktadır. Bu kliniklerdeki çalışanlar yeterince eğitim alabilecekleri girişim sayılarına bu nedenle ulaşamamaktadırlar. Ayrıca bu kliniklerin bazılarına gerekenden fazla yandal uzmanı alınması zaten az olan girişim sayılarının daha fazla yandal uzmanınca paylaşılmasına neden olmaktadır.

O zaman doktora sorulacak ilk soru "hangi klinikte çalışmaktasınız" olmalı. Ayrıca kliniğinizde yeni eğitime başlayan yandal uzmanı varmı ve varsa kaç tane diye sorulmalı ve hemen bu soruların peşinden klinikte bu invaziv girişimlerin yıllık sayısı sorgulanmalı.

RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) ise koryon villüs biyopsisi ve amniyosentez işlemlerinin her biri için minimum yılda 30 işlem yapılması gerektiğini öneriyor. Dolayısıyla doktorunuza sormanız gereken son soru "yılda ne kadar işlem yapmaktasınız" olmalı. Bunu kontrol edip etmeme gereksinimi doktorunuzun bu konuda tanınma durumuyla ilgili olmalıdır. Yanlış olmasına rağmen bu konuda hastalar doktor doktor gezmeyi sever.

Bu sorulardan tatmin olduysanız riskleri ve faydaları doktorunuzla tartışarak işlem için kararınıza ulaşabilirsiniz.

Gebelik Kolestazı

Gebelik Kolestazı

Gebelikte açıklanamayan kaşıntı şikayeti ile birlikte karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk ve safra asitlerinde artma ile tanı koyulur. Bahsedilen biyokimyasal bozukluklar doğum sonrası hızla geriler. Kaşıntı avuç içi ve ayak tabanlarında ise özellikle kolestaz için uyarıcıdır.

Karaciğer fonksiyon testlerini değerlendirirken gebelikteki seviyeleri baz alarak yorum yapılmalıdır. Kaşıntı ve karaciğer fonksiyonlarındaki bozulmaların diğer nedenleri açısından ayırıcı tanı gerekir. Israrlı kaşıntı ile birlikte biyokimyasal testleri normal olan gebelere 1-2 hafta ara ile karaciğer fonksiyon testleri tekrarlamalıdır. Doğum sonrası karaciğer fonksiyon testlerinin düzeldiği ve kaşıntının gerilediği konfirme edilmelidir.

Kolestaz tanısı koyulduktan sonra doğuma kadar karaciğer fonksiyon testleri haftada bir kez tekrarlanmalıdır. Postnatal dönemde ise bu tetkikler açısından en az 10 gün beklenmelidir.

Hastane şartlarında takip yapıldığında kolestaz nedeniyle artmış fetal kayıp oranı belirlenememiştir ve çok düşüktür. Obstetrisyen özellikle iyatrojenik nedenli olmak üzere prematüreite oranının arttığının farkında olmalı ve bu açıdan gebeyi bilgilendirmelidir. Ayrıca gebelere mekonyumlu amniyos olasılığının arttığını ve bu durumun risklerini  bildirmek gerekir

Kolestazlı gebeler uzman hekimler ve deneyimli ekipler tarafından takip edilmeli ve doğumları hastane ortamında gerçekleştirilmelidir. Kolestazlı gebelerde kötü sonuçlar biyokimyasal parametrelerle öngörülemez. Bu nedenle doğum kararı verilirken bu testler dikkate alınmaz.

Fetusun ölümünün öngörülmesinde spesifik antenatal takip yöntemi yoktur. Ultrason ve kardiyotokografi fetus ölümünü öngörme de benzer şekilde güvenilir yöntemler değildir. Travayda devamlı fetus takibi önerilmektedir

Kolestazlı gebeleri 37. gebelik haftasında doğum açısından değerlendirmek gerekir. Bu durumda erken elektif doğumun faydaları ve riskleri özellikle preterm doğumun perinatal morbidite riski açısından bu gebeler bilgilendirilmelidir. Transaminazlar ve safra asitlerinde bozulmanın belirgin olduğu gebeler 37. gebelik haftasından sonra daha fazla müdahale riskine sahiptirler.

37. gebelik haftasında elektif doğurtulan gebelerde morbidite olasılığı daha fazladır. Bu gebelik haftasından sonra gebeliğin devamına karar veren gebelere ise fetus kaybının öngörülemeyeceği anlatılmalıdır.

• Topikal ajanlar güvenlidir ancak etkinlikleri bilinmemektedir.
• Sistemik tedavide kolestramin antihistaminikler kullanılmaktadır.
• S-adenozil metioninin ne kaşıntıları azalttığı ne de gebelik sonuçlarını olumlu etkilediği gösterilememiştir. Bu nedenle kullanımı önerilmemelidir.
• Ursodeoksikolik asitin hem kaşıntı hem de gebelik sonuçlarına olumlu etkisi vardır. Ancak gebeler bu ilacın kullammının gebelik kayıp oranlarını azaltmadığı konusunda bilgilendirilmelidirler. Ayrıca bu ilacın fetus ve yenidoğana güvenirliliği gösterilememiştir.
• Deksametazon ilk kullanılacak ilaç olmamalıdır. Randomize kontrollü çalışmalar dışında kullanılması düşünülürse detaylı bilgilendirme verilmelidir.
• Vit-K kullanımı hakkında gebe bilgilendirilmelidir, Eğer PT uzamış ise günlük 5-10 mg dozunda Vit-K kullanımı önerilmelidir. PT düzeyi normal olanlarda ise düşük doz Vit-K kullanımının faydaları ve hemolitik anemi, kernikterus ve hiperbilurubinemi için düşük olasılıklı teorik risk hakkında aile bilgilendirilmeli ve gebe isterse kullanabileceği açıklanmalıdır.
• Bu gebeler kolestaz konusunda tecrübeli gerekli bilgilendirmeleri yapabilecek ve karaciğer fonksiyon testlerinin normalleştiğini değerlendirebilecek ekiplerce takip edilmelidir

Çoğul Gebeliklerde Antenatal Bakım Nasıl ve Ne Sıklıkla Verilir?

Çoğul Gebeliklerde Antenatal Bakım Nasıl ve Ne Sıklıkla Verilir?

İkiz ve üçüz gebeliklerde

• Annenin anksiyetesini azaltmak için tarama ve tanı testlerinin amaçları ve muhtemel sonuçları hassas bir şekilde açıklanmalıdır.
• Tekil gebeliklerde olduğu gibi diyet, yaşam stili ve beslenme açısından rutin antenatal bakım bilgilendirmeleri ve önerileri yapılmalıdır.
• Tekil gebeliklere oranla daha fazla anemi riski olduğu bilinmeli ve bu yönde tedbirler alınmalıdır.
• Bu gebelere ilk trimesterde (ilk üçayda) tamkan sayımı yapılmalı ve demir desteğine erken başlanmalıdır. Bazı yönergeler tamkan sayımlarının kontrolü ile anemi saptandığında tedaviyi öneriyorken bizim ülkemizde desteğe erken gebelik haftalarında rutin olarak başlanmalıdır.

Çoğul gebeliklerin gebelikle ilgili bakımlarını kimler üstlenmelidir?

Herşeyden önce takım çalışması gereklidir. Multidisipliner bir ekip ile yaklaşım gerekir. Bu ekibin merkezinde ülkemiz şartlarında obstetrisyenler bulunmalıdır. Gereğinde perinatoloji uzmanlarına, fizyoterapistlere, diyetisyenlere ve emzirme uzmanlarına ihtiyaç duyulabilir ve bu kişilere gebeleri refere etmek gerekebilir. Ancak bu referans rutin değil her gebenin ihtiyacına göre ayarlanmalıdır. Bu koordinasyon ile hastaneye başvuru sayıları azalır ve sunulan bakımın devamlılığı amaçlanır. 

Obstetrisyen çoğul gebe bir kadını gördüğü ilk vizitte şu konular hakkında gebeye açıklayıcı bilgiler sunmalı ve önerilerde bulunmalıdır.

• Antenatal ve postnatal dönemde zihin sağlığı ve iyilik (Ruh sağlığının korunması ve devamlılığı)
• Antenatal beslenme
• Preterm travay ve doğumun risk faktörleri, semptomları ve bulguları hakkında gebeler bilgilendirilmeli ve risk oluşması durumunda akciğer matürasyonu için kortikosteroid kullanım gereksinimi açısından haberdar olmalıdır.
• Muhtemel doğum zamanlaması ve doğum şekli açısından ön bilgi verilmelidir
• Ebeveynlik ve emzirme zorlukları ve bunlarla nasıl başa çıkılacağı konusunda bilgilendirme yapılmalıdır.

Antenatal bakım sıklığı ve haftaları ne olmalıdır?

Komplike olmamış (sorunsuz) monokoryonik diamniyotik ikiz gebeliklerde en az 9 antenatal vizit önerilmelidir. Bunlardan en az ikisinde ayrıca perinatoloji uzmanına refere etmek uygun olur. İlk planlı vizit 11+0 ile 13+6. gebelik haftaları arasında ayarlanmalı, sonra sırası ile 16, 18, 20, 22, 24, 28, 32 ve 34. gebelik haftalarında değerlendirme yapılmalıdır.

Komplike olmamış (sorunsuz) dikoryonik diamniyotik ikiz gebeliklerde en az 8 antenatal vizit önerilmelidir. Bunlardan en az ikisinde ayrıca perinatoloji uzmanına refere etmek uygun olur. İlk planlı vizit 11+0 ile 13+6. gebelik haftaları arasında ayarlanmalı, sonra sırası ile 20, 24, 28, 32 ve 36. gebelik haftalarında değerlendirme yapılmalıdır. 

Komplike olmamış (sorunsuz) monokoryonik triamniyotik veya dikoryonik triamniyotik üçüz gebeliklerde en az 11 antenatal vizit önerilmelidir. Bunlardan en az ikisinde ayrıca perinatoloji uzmanına refere etmek uygun olur. İlk planlı vizit 11+0 ile 13+6. gebelik haftaları arasında ayarlanmalı, sonra sırası ile 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30, 32 ve 34. gebelik haftalarında değerlendirme yapılmalıdır. 

Komplike olmamış (sorunsuz) trikoryonik triamniyotik üçüz gebeliklerde en az 7 antenatal vizit önerilmelidir. Bunlardan en az ikisinde ayrıca perinatoloji uzmanına refere etmek uygun olur. İlk planlı vizit 11+0 ile 13+6. gebelik haftaları arasında ayarlanmalı, sonra sırası ile 20, 24, 28, 32 ve 34. gebelik haftalarında değerlendirme yapılmalıdır.

Monoamniyotik ikiz ve üçüz gebeliklerde ise kişiye özgü bakım perinatologlar tarafından sunulmalıdır.

İnvaziv Olmayan Prenatal Tarama Testi

İnvaziv Olmayan Prenatal Tarama Testi

Önce isimlendirme ile ilgili noktalar: ilk çıktığında invaziv olmayan prenatal tanı testi olarak lanse edilmeye çalışılmışsa da sonradan invaziv olmayan prenatal tarama testi daha uygun bulunmuştur. Anne kanında serbest fetus DNA sı terimi de aslında serbest trofoblast (plasenta) DNA sı olarak yer bulacaktır. Bu DNA ların kaynağı plasentadır. Çok nadir bazı durumlar dışında plasentanın genetik yapısı fetusun genetik yapısını yansıtır. Aslında bu test ile bakılan DNA lar plasentanın DNA sıdır.

İnvaziv olmayan prenatal tarama testinde gebe kadının kanında dolaşan serbest fetus DNA sı kullanılmaktadır. Anne kanındaki serbest DNA ların %3-13'ü fetusa aittir ve plasentadaki trofoblastlardan kaynaklanırlar. Bu DNA ların yarı ömrü çok kısadır ve doğumdan hemen sonra fetal kaynaklı olanlar anne kanında saptanamaz hale gelirler.

Kromozom hastalıkları için riskli grup kadınlarda yapılan çalışmalarda trizomi 13,18 ve 21 için %0,5 yanlış pozitiflik ile %98 e yakın saptama oranı bildirilmiştir. Ancak bu konuda prospektif çalışma yoktur. Tarama veya prenatal invaziv test önerilen kadınlarda alternatif primer tarama yöntemi veya tarama testi pozitif olan gebelerde ikincil tarama yöntemi olabilir. Kimlere önerilebilir

• Doğumda gebelik yaşı 35 ve üzerinde olacak gebeler
• Fetuslarında  belirteç saptanan gebeler
• Trizomili fetus/bebek hikayesi olan gebeler
• Tarama testi pozitif olan gebeler
• Trizomi 13 ve 21 için risk olacak şekilde ebeveynlerde dengeli Robertsonian translokasyon olması

Ailelere test ile ilgili şu bilgiler verilmelidir.

• Ailelere testin sadece triomi 13,18 ve 2l için olduğu, gücünün tanı testlerinin kesinlik düzeyine henüz ulaşmadığı ve genetik yapı ile ilgili başka herhangi bir fikir vermediği anlatılmalıdır.
• Bu tarama sadece yüksek riskli gebelerde uygulanmalı. Çünkü bahsedilen saptama oranları yüksek riskli gebelerle yapılan çalışmalardan elde edilmiştir.  Düşük riskli gebelerle yapılacak çalışmalara ihtiyaç olduğu kesindir ancak düşük riskli popülasyona bu aşamada bu test önerilmemeli ve uygulanmamalıdır.
• Benzer şekilde küçük vaka sayılı ilk çalışmalarda ikiz gebeliklerde de başarısı gösterilmiş olmasına rağmen bu gebelerde rutin uygulamayı önermeden önce sonraki çalışmaların sonuçlarını beklemek gerekir.
• Ayrıca çok az vakada serbest fetus DNA sının elde edilemeyebileceği de açıklanmalıdır.

Bu testi uygulamadan önce bahsedilen bu sıkıntılar hakkında aileye bilgi verilmelidir. Bu testi uygulamak rutin uygulama olmamalı, sadece önerilmesi gereken kişilere bilgilendirme sonrası tercihlerine bırakacak şekilde sunulmalıdır.

Fetusun canlı olup olmadığı, fetus sayısı, gebelik haftası ve fetusun yapısal anomalilerini saptamak açsından önce sonografik değerlendirme yapılmalıdır.

Bu test ile sonucu pozitif çıkan gebelere genetik danışma önerilmeli ve testin düşük yanIış pozitiflik oranı akılda bulundurularak konfirmasyon amaçlı amniyosentez veya koryon villüs biyopsisi planlanmalıdır.

Ayrıca gebelere testin yanlış negatiftik olasılığı da anlatılmalı ve testin negatif olmasının bebeğin etkilenmemiş olacağı anlamına gelmeyeceği konusunda da bilgilendirme yapmak gereklidir

Ayrıca sonografi ile anomali saptanan gebelerde bu testi uygulamadan direkt invaziv girişim uygulamak gerektiğini ve bu durumda bu test uygulansa da sonrasında invaziv tanı testi gerekeceği konusunda aile bilgilendirilmelidir

Nöral tüp defektleri için MSAFP ve sonografik taramayı yapmaya devam etmek gerektiği konusunda da bilgi verilmelidir.

Ayrıca bu şekilde tarama yapılacak gebenin geniş ve detaylı bir aile hikayesini almak gerekir. Eğer tek gen hastalığı vb. problemler ailede belirlenirse bu durumda direkt invaziv girişim önerilmelidir.