Fetusun Kalbinin Değerlendirilmesi: Planların Elde Edilme Tekniği

Küçük fetuslarda planları elde etmek için daha ince kesitler almak gerekir.

• Başlama planı: Önce karın çevresinin ölçüldüğü plan elde edilmelidir.
• Yapılması gereken prob hareketi: Daha kranyal planlar alacak şekilde probu alt yüzeyinin ön/arka kenarlarından açılandırma (Başka hareket yapmaksızın). Prob hareketlerini anlattığım posta bakınız.
• Bu hareketle elde edilebilecek planlar: Dört odacık, beş odacık ve üç damar trakea planları
• Bu hareketle elde edilemiyecek planlar: Sağ ventrikül çıkışları ve üç damar planları. Bu planları elde etmek için ise beş odacık planından üç damar trakea planına geçiş sırasında probu ayrıca fetusun soluna doğru hafifce rotasyona getirmek gerekir. 

Büyük fetuslarda planları elde etmek için ince hareketler yetersiz kalabilir.

• Başlama planı: Önce karın çevresinin ölçüldüğü plan elde edilmelidir.
• Yapılması gereken prob hareketi: Daha kranyal planlar alacak şekilde probu alt yüzeyinin ön/arka kenarlarından açılandırma veya eğer bu yetersiz kalırsa kaydırma/tarama hareketi (Başka hareket yapmaksızın). Prob hareketlerini anlattığım posta bakınız.
• Bu hareketle elde edilebilecek planlar: Dört odacık, beş odacık ve üç damar trakea planları
• Bu hareketle elde edilemiyecek planlar: Sağ ventrikül çıkışları ve üç damar planları. Bu planları elde etmek için ise beş odacık planından üç damar trakea planına geçiş sırasında probu ayrıca fetusun soluna doğru hafifce rotasyona getirmek gerekir. 

Ultrason Yaparken Prob Hareketleri

Proba çeşitli hareketler yaptırarak istediğimiz planlara ulaşırız. Aslında ultrason yaparken çoğumuz farkında olmadan bu hareketlerin çoğunu yapıyoruz. Genelde tek bir hareket değil hareketlerin kombinasyonlarını uygulayarak değerlendirme yapılmakta. Ancak bu hareketleri herkesin bilmesine rağmen yeniden vurgulamakta fayda var diye düşünmekteyim

1. Kaydırma/Tarama (Resim 1) : Ensık kullanılan harekettir. Özellikle değerlendirmeye ilk başlanıldığında fetusun prezantasyonu, duruşu, plasentanın lokalizasyonu ve durumu, amniyos sıvısının miktarı ile ilgili genel fikir edinme aşamasında sık kullanılır. Ayrıca büyük gebelik haftalarında kalp planlarının elde edilmesi sırasında probun alt yüzeyinin ön/arka kenarlarından yapılan açılandırmanın planların elde edilmesinde yetersiz kaldığı durumlarda kesitlere ulaşmak için kullanılabilir.

Resim 1

2. Probun Bastırılması (Resim 2): Probla karına bastırma hareketi  gebeleri rahatsız edip sıkıntı bildirmelerine neden olabilirken, bazı durumlarda fetusu sabitlemek ve fetusa daha yaklaşıp daha iyi görüntüler alabilmek için önemlidir. Bastırma prob çeşitli pozisyonda iken ve çeşitli yüzeyleri karın ile temas halinde iken yapılabilir.

Resim 2

3. Rotasyon (Resim 3): Probun kablosundan proba doğru geçtiği düşünülen izafi çizgi ekseninde probu sağa sola doğru çevirmektir. Genelde aksiyal, sajital ve koronal planlardan birinden diğerine geçiş sırasında uygulanan harekettir.

Resim 3

4. Probu alt yüzeyinin ön/arka kenarlarından açılandırma (Resim 4): Bu özellikle ince kesitlerin alınması gerken durumlarda örneğin erken gebelik haftalarında fetusun kalbinin değerlendirilmesi sırasında faydalı olabilecek bir harekettir.

Resim 4

5. Aynı planda farklı açıdan bakmak için aynı düzlemde probu alt yüzeyinin yan kenarlarının doğrultusunda hareket ettirme (Resim 5): Bu özellikle aynı plana farklı açıdan bakma imkanı sunar. En tipik uygulama örneği fetusun kalbini değerlendirirken apikal dört odacıktan, subkostal dört odacığa geçme sırasında uygulanmasıdır.  

Resim 5

6. Probu alt yüzeyinin yan kenarlarından cilt ile açısı artacak şekilde açılandırma (Resim 6): Prob oryantasyon tekniklerinde anlatılan hareketlerden biridir.

Resim 6

Ultrason Yaparken Prob Oryantasyonu

Özellikle ultrasonun bir kaç kişi tarafından kullanıldığı ve ayarların herkes tarafından değiştirilebildiği ortamlarda ultrason yaparken prob oryantasyonu yani probun yönünün doğru belirlenmesi yapılması gereken ilk iş olmalıdır. Bunun için kabaca üç yöntem vardır.

İlkinde ultrasonun monitorü önümüzde, hasta bizim ve monitorun sağında başı monitora yakın ayakları bize yakın şekilde uzanıyorken prob gebenin batınına aksiyal kesitler alacak şekilde tutulur ve alt yüzünün bize bakan kenarından kendimize ve yukarı doğru açılandırıldığında monitorun sol tarafı kararıyorsa oryantasyon doğrudur ve ultrason yapmaya devam edilir. Eğer monitorun sağ tarafı kararıyorsa oryantasyon yanlıştır, probun tutulması uygun şekilde düzeltilir ve ultrason yapmaya devam edilir (Resim 1).

Resim 1

İkincisinde ultrasonun monitorü önümüzde, hasta bizim ve monitorun sağında başı monitora yakın ayakları bize yakın şekilde uzanıyorken prob gebenin batınına aksiyal kesitler alacak şekilde tutulur ve diğer elimizin işaret parmağı ile probun alt yüzeyinin bize yakın lateral kenarına doğru batına bastırılır. Eğer monitorun sol tarafında izlenen dokularda hareketlenme ve kararmalar oluyorsa oryantasyon doğrudur ve ultrason yapmaya devam edilir. Eğer monitorun sağ tarafında hareketlenme ve kararma oluyorsa oryantasyon yanlıştır, probun tutulması uygun şekilde düzeltilir ve ultrason yapmaya devam edilir (Resim 2).

Resim 2

Üçüncüsünde ise ultrason firmalarının sağladığı yardım kullanılır. Probun üzerindeki işaret ile monitorun üzerindeki işaret aynı tarafta olmalıdır (Resim 3).

Resim 3

Ultrason Yaparken Prob Tutma Teknikleri

 Probların genelde kristallerinin olduğu batına temas eden bir alt yüzeyi, parmaklarımızla sıkıştırıp tuttuğumuz yan yüzeyleri ve genelde biri avuç içimizde kalan ön ve arka yüzeyleri vardır. Kristallerinin olduğu batına temas eden alt yüzeyin yan kenarları ve ön/arka kenarları vardır.

Probun tutulması için genel bir kural olmasa da rutin değerlendirme sırasında ensık ve en doğru tutuş şekli şudur. Prob avuç içine alınır. Bize yakın yan yüzeyi başparmak, diğer diğer yan yüzeyi en az iki (ikinci üçüncü parmaklar) ve bazende üç parmak (+dördüncü parmak) ile tutulur. Prob ince ise dördüncü parmak ile bazen arkada avuç içinde kalan yüzeye destek olmak gerekebilir. Bu planda sabit kalmayı kolaylaştırabilir ve daha ince kesitler alınmasına yardım edebilir. Beşinci serçe parmak için ideali hastanın cildine temas etmesidir. Bilek ve avuç içinin bir kısmı hastanın tenine değecek şekilde sonografik değerlendirme yapılır.Bunlarda sabitleme ve ince kesitler alma açısından önemlidir.

Üç boyutlu görüntü sağlayan problar kalındır bazen tutuş zorlukları yaşatır. Bu durumda önce değerlendirme ince iki boyutlu görüntü sağlayan problar ile tamamlanmalıdır. Çünkü özellikle 11-14 hafta taramasında ve kardiyak değerlendirme sırasında olamak üzere problara değişik konumlar sağlamak için farklı prob tutuşlarının uygulanması söz konusu olabilir. Ancak bu durumlarda probu düşürmemeye özen gösterilmelidir. Probla karına bastırma hareketi  gebeleri rahatsız edip sıkıntı bildirmelerine neden olabilirken, bazı durumlarda fetusu sabitlemek ve fetusa daha yaklaşıp daha iyi görüntüler alabilmek için önemlidir. 

Probla gebenin karnına bastırılarak değerlendirme yukarıdaki bahsedilen prob tutuşu ile yapılabileceği gibi prob tamamen avuç içine alınıp probun kristallerinin olmadığı ön/arka yüzeyi gebenin karnına değdirilip ve avuç içi ile prob karına doğru bastırılacak şekilde de uygulanabilir. Bu aşamada ayrıca probun alt yüzeyinin yan kenarlarından daha laterale doğru açılandırmalar yapılabilir.

Probla gebenin karnına bastırılarak değerlendirmenin bir başka yöntemi ise probun ön/arka yüzünden biri batına dokundurulur ve bırakılır. Baş parmak ile probun tepesinden karına bakan yüzeye probun altına doğru girip tutarken diğer dört parmak probun üstte kalan yüzeyi tutulur ve bu dört parmakla prob batına doğru bastırılır. Bu aşamada ayrıca probun alt yüzeyinin yan kenarlarından daha laterale doğru açılandırmalar yapılabilir.

Fetusun Kalbinin Değerlendirilmesi: Sağ Ventrikül Çıkışı

Sağ ve sol ventrikül çıkışlarının görüntülenmesinde başarısızlık oranı sırasıyla % 1,6 ve %4,2 dir. Pulmoner arter sağ ventrikülden çıkar ve inen aortanın daha arkasında sola doğru ilerler. Fetusta apulmoner arter aortadan hafifce daha büyüktür ve aortanın aksine ventrikülden çıktıktan kısa bir süre sonra dallanmaları olur.

Bu planı elde etmek için beş odacık planından üç damartraka kesitine gecerken probu hafifce fetusun soluna doğru rotasyana getirmek gerekir. Bu rotasyon yapılmazsa üç damar trakea kesitine geçiş olur. Eğer probun ön veya arka kenarından yapılan bu açılanma/tarama ve rotasyon çok ince yapılırsa önce ana pulmoner arterin sağ ve sol dallarının ayrılışı izlenir. Bu plandan hafifce başa doğru prob eğimlendirildiğinde ise ana pulmoner arterin duktus aracılığı ile çıkan oartayla birleşmesi ve sağ pulmoner arterin dallanmasının izlendiği plan elde edilir. Bu planda pulmoner kapak, ana pulmoner arter, sağ ve sol pulmoner arterler izlenir.

Bu planların çalışılmasındaki temel amaç sağdan çıkan damarın pulmoner arter olduğunun gösterilmesidir. Ayrıca bu planda pulmoner kapakların özellikleri ile ilgili fikir de edinilir. 

Fetusun kalbinin değerlendirmesi sırasında üst abdomenin aksiyal planından itibaren yapılan sadece probun ön/arka kenarından açılandırma/tarama hareketi ile sırasıyla dört odacık, beş odacık ve üç damar trakea kesitlerine ulaşılır. Yani tek bir prob hareket şekliyle bu planlar elde edilebilirken sağ ventrikül çıkışlarını değerlendirmek için  fetusun soluna doğru ince hafif bir ekstra rotasyon da eklemek gerekir.

Fetusun Kalbinin Değerlendirilmesi: Üç Damar Trakea Planı

Beş odacık planından prob rotasyon yapmadan ön veya arka kenarından gerektiğince fetusun kranyaline doğru açılandırdırsa  bu plan elde edilir. Bu planda soldan sağa ve önden arkaya sırayla duktus arteriozus, aorta ve yan yana önde vena kava superiyor ve arkada trakea izlenir. Damarların boyutları soldan sağa doğru küçülür. Bu planda duktus ve aorta V şeklinde izlenir. Bu V ile toraks ön duvarı arasında timus bulunur. Bu doku azalırsa ve V toraks ön duvarı na yaklaşırsa timus hipoplazisi/aplazisi akla gelmelidir. Bu planda koarktasyon, sağ aortik ark, çift aortik ark, vasküler halkalar ve persistan sol vana kava superiyor tanısı koyulabilir.

Birde üç damar kesiti vardır. Bu kesite geçmeden evvel trakeanın izlenmediği, duktus ve ortanın inen aorta ile birleşdiğinin (distal kısımlarının) izlenmediği, iki ana damarın proksimal kısımları ile vena kava superiyorun izlendiği plandır.

Fetusun Kalbinin Değerlendirilmesi: Beş Odacık Görüntüsü (Sol ventrikül Çıkışı)

Bu planda dört odacık görüntüsünde tanı alamayabilecek olan çıkım tipi ventriküler septum defektlerine ve konotrunkal anomalilere tanı koyulabilir. Bu planı elde etmek için dört odacık görüntüsünü elde ettikten sonra küçük fetuslarda probu hareket ettirmeden kranyale doğru hafifce milimetrik boyutta eğmek, büyük fetuslarda ise probu kranyale doğru hafifce hareket ettirmek gerekir. Atabinerliği değerlendirirken en uygunu subkostal dört odacıktan başlayarak beş odacık kesitinin elde edilmesidir. Akım ölçümleri için ise apikal dört odacıktan başlayarak beş odacık kesiti elde edilmelidir.

Sol ventrikül çıkışına bakılırken subkostal dört odacıktan sonra elde edilen beş odacık görünümünde önce ventrikül septumundan itibaren değerlendirme yapmak gerekir. Septumun aorta ön duvarı ile devamlılığı izlenmelidirki çıkım tipi ventriküler septum defektlerine tanı koyulabilsin. Ayrıca bu planda aortanın atabiner pozisyonda olduğu belirlenebilir. Sol ventrikülden çıkan bu damarın gerçekten aorta olup olmadığının konfirme edilmesi gerekir. Pulmoner arter ventrikülden çıkar çıkmaz dallanmaya başlar, aortada bu dallanma olmaz. Prob çevrilip ark değerlendirildiğinde başa doğru yönlenen aorta arkının dalları izlenir.

Aort kapağının düzenli şekilde açılıp kapandığı izlenmeli, kapakçıklarda kalınlaşma olmamalı, kapaktan regürjitasyon olmamalı ve PRF 80-90 cm/sn ye ayarlandığında kapağın hemen sonrasında "aliasing" olmamalıdır. Aliasing izlenirse kapaktan hemen sonraki alanda stenoz açısından aorta akım hızı ölçülür. Bu ölçümü doğru yapabilmek için akım ultrason dalgasına paralel, proba dik olmalıdır. Bunu sağlamak için beş odacık görünümüne apikal dört odacıktan (özellikle situs solitusta fetusun solu ekranın solunda iken apeks görüntünün orta hattının sağına alındıktan sonra veya yine situs solitus durumunda fetusun solu ekranın sağında iken apeks görüntünün orta hattının soluna alındıktan sonra) geçmek gerekir.

Fetusun Santral Sinir Sisteminin Değerlendirilmesi: Transventriküler Plan

Lateral ventriküllerin ön ve arka boynuzlarının birlikte görüntülendiği plandır. Sadece proba uzak olan hemisferdeki yapılar net izlenir, proba yakın hemisferdeki yapıların arterfaktlar nedeniyle izlenmesi zordur ve izlenmesi doğal değildir. Ön boynuzların lateral duvarları izlenir, medialde kavum septum pellisidum ile ön boynuzlar birbirinden ayrılır. Kavum septum pellisidum 16. gebelik haftasından itibaren izlenir, ilerleyen gebelik haftalarında giderek küçülür ve terme yakın septumlar birleşir, kavum ortadan kalkar ve septum pellisidum olur. Kabaca transabdominal ultrasonla 18-37. gebelik haftaları arasında görülebilmelidir. Onaltıncı gebelik haftasından önce veya 37. gebelik haftasından sonra gösterilememesi anormal bir durum değildir. Holoprozansefali, septooptik displazi, septum agenezisi, korpus kallozum agenezisi gibi durumlarda septumun değerlendirmesi önem arzeder.

Onaltıncı gebelik haftasından sonra lateral ventrikülün arka kısmı atriyum ve daha arkada arka boynuzdan oluşur. Atriyumda koroid pleksusun glomusu bulunur. Özellikle ikinci üçayda lateral ventriküllerin hem medyal hemde lateral duvarlarının orta hatta paralel olması nedeni ile duvarları ekojen parlak çizgi olarak izlenirler. Atriyum hizasında koroid pleksusun glomusu atriyumu tamamen doldurur, bazende medyal duvar ile koroid pleksus arasında sıvı izlenebilir.

Bu planda ventriküllerin genişliği ölçülür. Bu ölçümü yapmak için atriyumdaki koroid pleksusların glomusu hizasında (pariyetooksipital fissür hizasında) bir ventrikül duvarının iç kenarına bir kürsör yerleştirilir, diğer kürsör ventrikülün uzun aksına dikey olacak şekilde aynı ventrikülün diğer duvarının iç kenarına yerleştirilir ve bu iki nokta arasındaki mesafe kaydedilir.

Fetusun Kalbinin Değerlendirilmesi: Dört Odacık Görüntüsü

Bu yazıyı okumadan önce fetusun kalbinin değerlendirmesine giriş ve karın çevresinin ölçümü ile ilgili yazıları okumanızı tavsiye ederim. O yazıları okuduktan sonra bu yazıyı daha iyi anlayacaksınız diye düşünmekteyim. Daha önce okumuş olsanız dahi yeniden okumak işe yarayacaktır.

Karın çevresinin ölçüldüğü plandan aksiyal kesitler alarak kranyale doğru ilerlendiğinde dört odacık kesiti alınır. Görüntü toraksın tamamını kapsayacak şekilde büyütülmelidir. Eğer bu plan görüntülenirken plan korunarak prob kalbin apeksine yaklaştırılırsa apikal dört odacık, sağ (Özellikle doğrusu bu) veya sol lateral duvara yaklaştırılırsa subkostal dört odacık görüntüleri elde edilir.

Subkostal dört odacık özellikle ventriküler septum, "crux", septum primumun ve foramen ovalenin iyi izlenip değerlendirildiği plan iken, apikal dört odacıkta AV kapaklar ve akımları, pulmoner venöz dönüşler, atriyum ile ventriküllerin boyutlarının değerlendirilmesi, foramen ovalenin flapı, moderator band ve AV kapakların septuma insersiyonları iyi değerlendirilir.

Subkostal dört odacık görüntüsünde değerlendirilmesi gerekenler

• Septumun intakt oluşu: Septuma apikal dört odacık kesitinde bakılırsa özellikle "crux" ın hemen üzerinde septum defekti varmış gibi izlenebilir, bu nedenle subkostal dört odacık planında septuma bakılmalıdır. Septumun değerlendirmesinde gold standart B mod görüntülenmesi olsa da flow ile septumdan geçişlerin aranması gerekir. Bu amaçla bu planda iken renkli akım açılır, PRF düşürülür, duvar hareket filtresi yükseltilir, gain artırılır ve renkli akımın apekse kadar dolması sağlanır. Bu aşamada septumdan geçen aliasing ile birlikte özellikle iki yönlü akım saptanırsa septal defekt tanısına gidilir.
• Yine bu planda ventriküler septumun "crux" ve atriyal septum primum ile devamlılığı gösterilmelidir.
• Foramen ovaleden akımın sağ atriyumdan sol atriyuma doğru olduğu gösterilmelidir. 

Apikal dört odacık görüntüsünde değerlendirilmesi gerekenler

• Kalbin boyutu, aksı, pozisyonu, ritmi, kapaklar hizasında perikardiyal alan genişliği ve ekojenik kardiyak odakların varlığı en iyi bu planda değerlendirilir.
• Atriyum ve ventriküllerin eşit boyutta oluşunun gösterilmesi (Üçüncü üçayda sağ dominansı fizyolojik olabilir).
• Apekse yakın moderatör bantın bulunduğu ve septal atriyoventriküler kapak insersiyonunun daha apikalde olduğu sağ ventrikülün sağda, apeksi oluşturan, apikal kavitesi daha boş olan sol ventrikülün solda olduğu gösterilmelidir.
• Pulmoner venöz dönüşlerin en azından ikisinin olduğu ve foramen ovale flapının içinde hareket ettiği sol atriyumun solda, sistemik venöz dönüşlerin(Bu başka planda gösterilebilir) olduğu sağ atriyumun sağda olduğu gösterilmelidir.
• Atriyoventriküler kapakların hareketlerinin düzenliliği,tam olarak kapanışları ve açılışları,displastik olmadıkları, PRF 55cm/sn ye ayarlanarak kapaklardan geçen akımlar ve kapaklardan regürjitasyon olmadığı ayrı ayrı gösterilmelidir.
• AV kapaklar aracılığı ile sol atriyumun sol ventrikül ile, sağ atriyumunda sağ ventrikül ile ilişkili olduğu gösterilmeliidir.

Fetusun Santral Sinir Sisteminin Değerlendirilmesi: Transserebellar Plan

Transventriküler plandan daha kaudalde olan bu planı elde etmek için prob hafifçe arkaya doğru eğilir. Bu planda önde lateral ventriküllerin frontal boynuzları, bu ön boynuzların arasında kavum septum pellisidum (KSP), KSP un biraz daha arkasında talamuslar, arkada serebellum ve en arkada sisterna magna izlenmelidir. Serebellum yuvarlak serebellar hemisferlerin ve bu hemisferlerin aralarındaki daha ekojen vermisin oluşturduğu kelebek şeklinde yapı olarak izlenir. Sisterna magnanın diğer adı sisterna serebellomedüllarisdir ve ince septasyonlar içerir. Bu septasyonlar yanlışlıkla kist veya vasküler yapı olarak değerlendirilmemelidir. Gebeliğin ikinci yarısında sisterna magna genişliği stabil olmalıdır ve ölçümü 2-10 mm arasında olmalıdır. Gebeliğin erken dönemlerinde(20, gebelik haftasından önce) serebellar hemisferler dördüncü ventrikülü tam olarak kaplayamadıklarından yanlışlıkla vermisin hipoplazik, agenezik olma şüphesini oluşturabilirler.

Bu planda ölçümlerin doğru yapılabilmesi için prob falksa paralel olmamalı ve falksta görüntüde horizontalde olmamalıdır. Bu amaçla probun orta noktası oksipital kemiğe doğru yaklaştırılır ve planı değiştirmeyecek tarzda hafifce mediana ve oksipital kemiğe doğru prob çevrilir. Yani aynı plan korunarak falks ile prob arasında yaklaşık 30 derecelik açı oluşturulur. Böylelikle hem cildin dış kenarı, hemde oksipital kemiğin orta hattaki iç ve dış tabulaları iyice izlenebilir hale gelir ve ölçümleri yapmak kolaylaşır. Bu planda arka fossa anomalilerine tanı koyulabilir, aynı zamanda ense plisi kalınlığı ölçülür.

 

Sisterna magnanın ölçümü: Bu planda orta hatta kürsörün biri hiperekojen izlenen vermisin arka kenarına diğeri oksipital kemiğin iç tabulasına yerleştirilerek sisterna magna ölçümü yapılmalıdır.

 

Ense plisi kalınlığı ölçümü: Bu planda orta hatta kürsörün biri oksipital kemiğin dış tabulasına diğeri ise cildin saçı içermeyecek şekilde dış kenarına yerleştirilerek yapılır.

 

Transserebellar çap: Bu planda kürsörün biri bir serebellar hemisferin lateralde kalan kenarının en dış noktasına diğeri ise diğer serebellar hemisferin lateralde kalan kenarının en dış noktasına yerleştirilerek ölçüm yapılır.